三明醫(yī)改正式推向全國(guó)
日期：2015/12/2
11月25日上午，由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門聯(lián)合主辦的全國(guó)公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班在福建三明開(kāi)班，來(lái)自北京、天津、河北等14個(gè)省市的二百余名基層干部參加。
“在醫(yī)改中，涌現(xiàn)出了一批典型，而三明就是其中一個(gè)典型。三明的公立醫(yī)院綜合改革模式得到了業(yè)內(nèi)乃至世界衛(wèi)生組織、世界銀行等國(guó)際組織的關(guān)注與認(rèn)可，通過(guò)學(xué)習(xí)借鑒推廣三明市在推進(jìn)醫(yī)改中的有效做法和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步強(qiáng)化各地對(duì)醫(yī)改政策的透徹理解，凝聚改革共識(shí)，增強(qiáng)改革信心，加快全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司副司長(zhǎng)傅衛(wèi)出席開(kāi)班儀式并講話。
據(jù)了解，11月25～27日，來(lái)自16個(gè)省（區(qū)、市）、50個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)城市的200多位行政管理人員參加首期培訓(xùn)。在為期3天的培訓(xùn)中，除財(cái)政部、社保、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的專家外，講師全部都是三明市的醫(yī)改團(tuán)隊(duì)。傅衛(wèi)、詹積富分別作題為《公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作任務(wù)》、《三明市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)踐分析》等專題報(bào)告。三明市醫(yī)改團(tuán)隊(duì)將從“三明市公立醫(yī)院工資總額和院長(zhǎng)、醫(yī)生目標(biāo)年薪制方案設(shè)計(jì)”、“三明市醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整”、“深化薪酬制度改革（重點(diǎn)從醫(yī)院分配到科室）”、“深化薪酬制度改革（重點(diǎn)從科室分配到個(gè)人）”等方面介紹三明市醫(yī)改的具體做法和效果。三明市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局、市醫(yī)改辦、尤溪縣醫(yī)院、將樂(lè)縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人還將就學(xué)員提出的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解答。
據(jù)三明市衛(wèi)計(jì)委主任包著彬介紹，此次培訓(xùn)規(guī)格高，系由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門聯(lián)合主辦，自11月下旬起至2016年上半年分期分批對(duì)31個(gè)省（區(qū)、市）、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)改、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)等與醫(yī)改相關(guān)部門的職能處（室）負(fù)責(zé)人、100個(gè)試點(diǎn)城市的相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及44家委預(yù)算管理醫(yī)院、醫(yī)改綜合改革試點(diǎn)省所有省級(jí)醫(yī)院、試點(diǎn)城市二級(jí)及以上公立醫(yī)院、全國(guó)所有縣級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)等。“培訓(xùn)班將分為兩個(gè)階段，第一階段是行政人員培訓(xùn)，分成兩批，第一批是25日開(kāi)班，為期3天；第二個(gè)階段是公立醫(yī)院院長(zhǎng)培訓(xùn)，2015年底之前預(yù)計(jì)將有5期培訓(xùn)班，約2000人，培訓(xùn)對(duì)象主要是地市三級(jí)以上公立醫(yī)院院長(zhǎng)。從2016年上半年，則將開(kāi)啟縣級(jí)以上公立醫(yī)院院長(zhǎng)的培訓(xùn)，人數(shù)近6000人。預(yù)計(jì)總?cè)藬?shù)將有7000～8000名公立醫(yī)院管理者和相關(guān)人員?！卑蚪榻B說(shuō)。
城市公立醫(yī)院改革被稱為中國(guó)醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”，先后經(jīng)歷了從試點(diǎn)積累經(jīng)驗(yàn)到不斷推廣的過(guò)程。從典型經(jīng)驗(yàn)中汲取醫(yī)改“營(yíng)養(yǎng)”，并讓公立醫(yī)院改革措施在各地落地，是培訓(xùn)班的一個(gè)重要目的。培訓(xùn)期間，學(xué)員們還將圍繞授課內(nèi)容、結(jié)合我市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分組討論和交流，并實(shí)地考察市第一醫(yī)院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、尤溪縣醫(yī)院、沙縣醫(yī)院、將樂(lè)縣醫(yī)院，對(duì)藥品零差率銷售、全員目標(biāo)年薪制、藥品限價(jià)采購(gòu)政策、人才隊(duì)伍管理等醫(yī)改工作進(jìn)行座談。
本刊曾在今年報(bào)道三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。誠(chéng)如三明市委常委、宣傳部長(zhǎng)、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富在接受本刊專訪時(shí)所說(shuō)：“改革需要?jiǎng)恿εc決心，三明醫(yī)改因醫(yī)保赤子而起，也因政府強(qiáng)勢(shì)推行的決心避免了中途夭折?！?/span>
“三明”模式在中國(guó)的全面推開(kāi)，將帶給中國(guó)醫(yī)改未來(lái)什么樣的走向和影響，人們將拭目以待。
三明之道：五大改革成功控費(fèi)
中國(guó)衛(wèi)生雜志 文／詹積富
福建省三明市的醫(yī)改涉及方方面面，但最主要的核心是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，遏制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。
合理功能定位和配置資源
科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲的前提和保障。為此，我們調(diào)整了《三明市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2013-2015年）》，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量與規(guī)模，對(duì)千人均床位數(shù)已達(dá)到4張的縣（市、區(qū)），重點(diǎn)做好在建項(xiàng)目建設(shè)，調(diào)整床位結(jié)構(gòu)和布局；對(duì)病床使用率低于85%的公立醫(yī)院，不再進(jìn)行擴(kuò)建。嚴(yán)格控制醫(yī)院外延式的盲目擴(kuò)張，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和舉債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備，引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展。
三明市對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率實(shí)行控制，從2014年開(kāi)始，把醫(yī)療費(fèi)用（總收入）增長(zhǎng)率列入政府對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，要求公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總收入年增長(zhǎng)率控制在8%以內(nèi)；增長(zhǎng)率>12%，此項(xiàng)不得分；增長(zhǎng)率>15%，則取消該院院長(zhǎng)當(dāng)年年薪。
改革藥品、耗材購(gòu)銷體制
藥品、耗材費(fèi)用是醫(yī)藥費(fèi)用的重要組成。三明市在實(shí)行藥品零差率銷售改革后，在省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)基礎(chǔ)上，嚴(yán)格 “一品兩規(guī)”“兩票制”“藥品采購(gòu)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品均由三明市醫(yī)療保障基金管理中心負(fù)責(zé)采購(gòu)與費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)院藥款通過(guò)當(dāng)月病人的醫(yī)?；饘?duì)抵，多還少補(bǔ)，醫(yī)院只管“點(diǎn)菜”，不管“買單”，徹底切斷了醫(yī)院與藥品（耗材）供應(yīng)商之間的資金往來(lái)。實(shí)行藥品限價(jià)采購(gòu)后，有69種藥品采購(gòu)價(jià)比省級(jí)招標(biāo)價(jià)低了50%以上，其中最大降幅達(dá)96.9%。
醫(yī)生收入陽(yáng)光化
醫(yī)生的一支筆決定患者的處方和治療方案，也在很大程度上影響了患者的醫(yī)療費(fèi)用。
為此，三明市實(shí)行公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪制和醫(yī)生目標(biāo)年薪制。在全市所有縣級(jí)以上公立醫(yī)院中實(shí)行院長(zhǎng)年薪制，由財(cái)政全額支付院長(zhǎng)年薪，讓院長(zhǎng)代表政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理。建立了一套包括6大類40項(xiàng)的公立醫(yī)院院長(zhǎng)考評(píng)體系，依據(jù)考核結(jié)果確定院長(zhǎng)年薪。自2013年起，全市所有縣級(jí)以上公立醫(yī)院中實(shí)行醫(yī)師（技師、臨床藥師）年薪制，按照級(jí)別和崗位，實(shí)行不同等級(jí)年薪，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師封頂年薪分別為10萬(wàn)元、15萬(wàn)元、20萬(wàn)元、25萬(wàn)元。年薪由基本年薪和績(jī)效年薪兩個(gè)部分組成，五險(xiǎn)一金按基本年薪繳納。
要求各級(jí)醫(yī)院落實(shí)好“兩個(gè)嚴(yán)禁”和“兩個(gè)不”（嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與藥品、耗材和醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤；工資總額政策做到既不與藥品、耗材相掛鉤，也不與醫(yī)學(xué)檢查、化驗(yàn)收入相掛鉤）。
同時(shí)，三明市出臺(tái)政策嚴(yán)肅公立醫(yī)院工資總額政策。公立醫(yī)院醫(yī)生的年薪由院長(zhǎng)在核定的工資總額范圍內(nèi)自主分配，同時(shí)明確工資總額與醫(yī)院的業(yè)務(wù)量掛鉤，不與藥品耗材收入和檢查化驗(yàn)收入掛鉤。另外，工資總額還與院長(zhǎng)的考核結(jié)果掛鉤，使院長(zhǎng)一人的考核責(zé)任變成全院?jiǎn)T工的共同責(zé)任，促使全體員工主動(dòng)關(guān)心、自覺(jué)參與醫(yī)院管理。
規(guī)范醫(yī)療行為
增加監(jiān)管手段，通過(guò)監(jiān)督的力量規(guī)范醫(yī)療行為，抑制過(guò)度醫(yī)療。
首先嚴(yán)格控制“大處方”。嚴(yán)格控制門診次均費(fèi)用和住院患者醫(yī)藥費(fèi)用，分別對(duì)各醫(yī)院門診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用進(jìn)行控制。其次嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)。明確普通門診一次處方的限量，防止醫(yī)生為拿回扣而開(kāi)“大處方”。第三嚴(yán)格控制抗菌藥物使用。執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月必須將抗菌藥物用藥量前10名的品規(guī)及其開(kāi)具醫(yī)生在院務(wù)公開(kāi)欄公布，對(duì)連續(xù)3個(gè)月排名在前3名的抗菌藥物給予暫停使用處理，對(duì)責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話。第四，嚴(yán)格控制大檢查。要求二級(jí)以上醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率控制在70%以上，三級(jí)醫(yī)院控制在75%以上，三級(jí)醫(yī)院全年大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用控制在5.5%以內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院控制在3.5%以內(nèi)。
另外，三明市醫(yī)改辦與廈門市南方科宇合作，共同開(kāi)發(fā)建設(shè)了三明市藥械安全合理使用監(jiān)管平臺(tái)，一是實(shí)時(shí)監(jiān)控：實(shí)時(shí)抓取治療、檢查、用藥數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)療行為。二是數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)：通過(guò)大數(shù)據(jù)工具，抽取不合理和疑似不合理用藥的信息進(jìn)行重點(diǎn)分析、跟蹤、異常問(wèn)題反饋并處理，并為制度設(shè)計(jì)提供決策依據(jù)。三是納入評(píng)價(jià)：在全市、醫(yī)院、科室范圍對(duì)藥械使用不合理及疑似不合理的使用情況進(jìn)行公示，并納入醫(yī)院、醫(yī)生、藥品供應(yīng)商的評(píng)價(jià)體系。
臨床輸液一直是過(guò)度用藥的重災(zāi)區(qū)，針對(duì)這一問(wèn)題，三明市加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理。從2014年8月起，三明市確定了53種無(wú)需輸液治療的常見(jiàn)病，多發(fā)病，要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療規(guī)定的無(wú)需輸液疾病時(shí)，必須嚴(yán)格掌握靜脈輸液使用指征，一般不采用靜脈輸液，具體實(shí)施由臨床醫(yī)生視病情而定，確需輸液的應(yīng)附情況說(shuō)明。
三明市還利用網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的實(shí)時(shí)監(jiān)管。全國(guó)首個(gè)公眾健康信息服務(wù)管理平臺(tái)——“健康三明”今年6月上線啟用。該平臺(tái)充分整合了全市醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥信息化資源，為公眾提供網(wǎng)上個(gè)人健康檔案、醫(yī)保醫(yī)藥信息、醫(yī)改政策等信息查詢，病患預(yù)約掛號(hào)等服務(wù)。在此平臺(tái)上專門開(kāi)設(shè)了“開(kāi)藥排行”專欄，將定時(shí)通報(bào)全市所有縣級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的門診次均費(fèi)用、出院人均費(fèi)用、藥品總金額等排名情況。
推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革
不合理的醫(yī)保支付制度是醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲的推手，而好的醫(yī)保支付制度又可以成為控費(fèi)的好幫手。因此，三明市十分重視推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。
推進(jìn)單病種付費(fèi)改革。自2013年4月1日起，篩選30個(gè)病種在全市所有縣級(jí)以上公立醫(yī)院試行單病種付費(fèi)改革，并實(shí)行中西醫(yī)同病同價(jià)。自2015年4月1日起實(shí)行新的單病種付費(fèi)政策，調(diào)整后的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)院執(zhí)行不同標(biāo)準(zhǔn)。同一病種，在二級(jí)醫(yī)院的定額費(fèi)用比三級(jí)醫(yī)院下降10%，在二級(jí)醫(yī)院的自付比例比三級(jí)醫(yī)院減少10%。同時(shí)，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種的變異率，三級(jí)醫(yī)院確定病種的變異率不得超過(guò)20%，二級(jí)醫(yī)院確定病種的變異率不得超過(guò)15%。另外，將符合條件的民營(yíng)醫(yī)院納入單病種付費(fèi)范圍。
實(shí)行次均費(fèi)用限額付費(fèi)。自2014年1月起，分別核定各家醫(yī)院的次均住院總費(fèi)用、次均門診總費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，并納入公立醫(yī)院考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。在剔除不可控因素后，超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的基金不予支付，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的部分按60%獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)分解住院等人為降低次均費(fèi)用的，每查實(shí)一起按定額標(biāo)準(zhǔn)的10倍扣款。同時(shí)，查處“掛床”住院現(xiàn)象。三明市醫(yī)管中心不定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)進(jìn)行核查，對(duì)不必要住院、空額住院的行為予以通報(bào)批評(píng)，并對(duì)其套取或浪費(fèi)的基金處以10倍的罰款。
實(shí)行按床日限額付費(fèi)制度。針對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)固定的精神科住院患者，分別核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科住院病人床日限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)精神科住院病人的實(shí)際床日數(shù)支付醫(yī)?；穑^(guò)限額部分基金不予支付。
目前，三明市正在探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品費(fèi)用的制約作用。
控費(fèi)取得三個(gè)明顯效果
通過(guò)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三方面的綜合改革，三明市在控制醫(yī)藥費(fèi)用方面取得了3個(gè)明顯效果。
一是群眾看病負(fù)擔(dān)明顯減輕。2014年，三明市三級(jí)醫(yī)院出院者醫(yī)藥費(fèi)用平均為6806.75元，2015年1月～6月，出院者次均住院費(fèi)用為6914.67元，同比僅增長(zhǎng)0.62%，其中藥品費(fèi)用同比下降1.59%。2014年，縣級(jí)醫(yī)院出院患者醫(yī)藥費(fèi)用平均為3906.95元；2015年1月～6月，出院患者次均住院費(fèi)用為3961.28元，同比僅增長(zhǎng)0.54%，其中藥品費(fèi)用同比下降8.61%。2014年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用為607.79元；2015年1月～6月，出院患者次均住院費(fèi)用同比下降3.52%，其中藥品費(fèi)用為1520.50萬(wàn)元，同比下降22.31%。
二是醫(yī)院收入增速明顯放緩、結(jié)構(gòu)更加合理、醫(yī)務(wù)性收入比重大幅提升。2014年，醫(yī)藥總收入22.29億元，同比增長(zhǎng)10.95%，相比于2006年～2011年均19.4%的增長(zhǎng)速度，明顯放緩。22家縣級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入凈增加7.31億元，藥品收入由2011年改革之前的7.90億元、占總收入的46.77%，下降到2014年的6.10億元、占總收入的27.36%，藥品費(fèi)用的下降為醫(yī)務(wù)性收入的提高騰出了空間。2015年1月～6月，22家縣以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)收入同比增長(zhǎng)4.54%；藥占比26.96%，較去年同期下降0.93個(gè)百分點(diǎn)。
三是醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行更加安全。三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下，醫(yī)?；鹩筛母锴疤潛p，扭轉(zhuǎn)為改革后的盈余。
信息來(lái)源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)
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