觀點 | “總額包干”無法控制藥費上漲，轉變贏利模式才是“金鑰匙”
日期：2016/1/11
導讀：1月5日，“醫(yī)策”公眾號轉發(fā)文章《全國人大常委會議傳出聲音：醫(yī)院藥品零差率、取消藥品流通環(huán)節(jié)是錯的！》引起了醫(yī)療衛(wèi)生政策研究者解偉的關注，對文中提到的藥品零差率、醫(yī)保支付等問題，用經濟學原理進行了闡述。
文|解偉 醫(yī)療衛(wèi)生政策研究學者
事件回顧：2015年12月25日，全國人大常委會分組審議《國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進展情況的報告》時，委員韓曉武提出了“在藥品采購中進行零差價試點違背客觀規(guī)律，提企業(yè)直銷、取消醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)也不符合市場經濟發(fā)展規(guī)律”、委員呂薇則表示“應該思考采取什么措施才能真正提高醫(yī)生積極性，否則將來診療費提高了，藥費也可能沒有降下來”、全國人大代表翁國星認為“醫(yī)保應該以改進醫(yī)療服務、提高醫(yī)療質量、提高人民生活質量來考慮，不能單從經費考慮”等觀點。
這些問題其實是同一枚硬幣的不同側面，而這枚“硬幣”就是醫(yī)療機構贏利模式問題，合理的贏利模式在行業(yè)內得以確立，上述事件中提到的問題自然也迎刃而解。
根據經濟學原理，醫(yī)療機構贏利模式可劃分為服務誘導型、成本控制型兩種。
所謂“服務誘導型”，就是費用上不封頂，收支結余按比例層層分成，這種模式容易刺激過度醫(yī)療，卻是當前多數(shù)醫(yī)院普遍采取的模式。所謂“成本控制型”，就是俗稱的“薄利多銷”，向病人承諾費用封頂，通過節(jié)約成本獲得收益，但利“薄”意味著必須努力保持顧客數(shù)量穩(wěn)定，經營壓力更大，目前國內只有高州市人民醫(yī)院、濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院等少數(shù)醫(yī)院曾經實施或仍然堅持實施。
由于醫(yī)患信息不對稱滿足了服務誘導的實現(xiàn)條件，門庭若市的大醫(yī)院無需放低身段加強成本控制，這正是“高州模式”難以復制包括高州市人民醫(yī)院自身也未能較好堅持的原因。
近年來學界大力支持社會資本辦醫(yī)，其中一種觀點認為社會資本的進入可以打破公立醫(yī)院壟斷，引入競爭機制提升整個醫(yī)療行業(yè)的運營效率和服務質量。但事實上，競爭雖必然導致高效率，但高效率并不等同于正效應，我們一度迷信只有公立醫(yī)院才能保證醫(yī)療服務公益性質，如今走入了另一個誤區(qū)，過高估計了競爭的正效應。我國乳制品行業(yè)就是活生生的例子，在“三聚氰胺”丑聞引爆的全行業(yè)淪陷中，既有地方小廠商，也有一線品牌巨頭；既有蒙牛這樣的民營新貴，也有三鹿、伊利這樣的國企老字號。
由此可見競爭的激烈程度和經營主體情況與行業(yè)的正向發(fā)展并不具有純碎的正相關性，事實上，盈利模式才是行業(yè)能否正向發(fā)展的關鍵因素。
說回醫(yī)療行業(yè)，一個顯而易見的事實是：即使公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場，各醫(yī)院之間也存在著以病人規(guī)模、醫(yī)保額度為目標的激烈競爭，在競爭“服務誘導”能力上，醫(yī)院越來越追求“高端大氣上檔次”，競爭的結果是醫(yī)療費用不合理過快增長，稀釋了群眾健康福祉。而且上世紀90年代以來醫(yī)療市場其實已逐步放開，但民營醫(yī)院因為自身建設、外部政策環(huán)境等多方面因素，無法形成與公立醫(yī)院分庭抗爭之勢，沒有對公立醫(yī)院造成主動求變的緊迫感，在此過程中，反而是一些民營醫(yī)院被同化，深陷“虛構病情”、“過度醫(yī)療”泥沼，可見競爭也并不一定帶來贏利模式轉變，甚至會強化對舊有模式的依賴。
但是在醫(yī)院發(fā)展過程中演變出的“以藥補醫(yī)”并不是萬惡之源。因為開方用藥兼具技術和經濟屬性，醫(yī)生的作用就是運用專業(yè)知識尋找平衡點，使患者以較低成本獲得合理健康收益。只是在“服務誘導型”模式中，利益因素如回扣數(shù)額成為影響醫(yī)生決策的高權重因子，因此改革目標應是恢復醫(yī)生被逐利沖動所壓制的技術理性，而不是簡單否定處方行為的經濟價值，甚至違背市場規(guī)律搞“零差價”，使醫(yī)院失去重要的補償渠道。
“技術勞務價值”也不能片面理解為提高技術勞務收費標準，而應體現(xiàn)在以較少成本維護或恢復同等健康狀態(tài)的能力，通俗講就是“少花錢看好病”，否則就會出現(xiàn)委員們所擔心的“診療費提高了，藥費沒降下來”情況。打個比方，使同種疾病達到同樣的治療效果，藥品、器械、住院費等總治療成本為13000元的醫(yī)生顯然比18000元的醫(yī)生技術水平高，如果醫(yī)保對該病種統(tǒng)一付費15000元，則前一名醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的價值也明顯高于后者，這才是真正的“以技養(yǎng)醫(yī)”，不能認為治療同種疾病三甲醫(yī)院總費用高于縣級醫(yī)院、主任醫(yī)師總收費高于主治醫(yī)師就是體現(xiàn)了技術勞務價值。
現(xiàn)行的“總額包干”醫(yī)保付費方式之所以備受詬病，是因為醫(yī)保機構同樣在醫(yī)療服務供方面前處于信息劣勢，所以醫(yī)保方最簡單的辦法就是封頂費用總額度，將自身從資金風險與監(jiān)管責任中解脫，但是這導致了患者能否得到及時救治不完全取決于病情的取藥，而受制于醫(yī)保額度的寬松程度，背離了醫(yī)保制度設立的初衷。
所以未來的方向應是通過醫(yī)療費用支付制度改革引導醫(yī)療機構轉變贏利模式，引入標準化臨床路徑和按DRGS支付，使不同醫(yī)院對同一疾病的診療方案和總費用具備可比性，倒逼醫(yī)院尋求質量與成本的最佳組合。對每個醫(yī)院的支付總額度則不必封頂，因為成本控制能力強的醫(yī)院理應獲得更多補償機會。在這種模式下，非必需的高價藥品和高值耗材成為經營成本，醫(yī)院自然會主動減少使用量，醫(yī)生的處方等技術行為亦不再圍繞服務誘導展開，于是正向激勵的“以技補醫(yī)”得以形成。
信息來源：醫(yī)策
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