【正解】什么才是真正的醫(yī)改“歧途”
日期：2016/5/5
恰恰是一方面強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，一方面無(wú)法充分保障資源投入，而又不愿放開社會(huì)資本辦醫(yī)，導(dǎo)致種種畸形的偽市場(chǎng)化，既彰顯不了公平，也保障不了效率，才是醫(yī)改真正的歧途。
文 | 蘇琦
來(lái)源 | 財(cái)經(jīng)
在魏則西事件中，承包是關(guān)鍵詞。這個(gè)關(guān)鍵詞盡顯醫(yī)改的缺失，很容易被用來(lái)對(duì)醫(yī)改的市場(chǎng)化方向進(jìn)行污名化。 醫(yī)改內(nèi)涵豐富，既包括旨在提升現(xiàn)有公立醫(yī)院效率的存量改革，也包括吸引社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，做大醫(yī)療資源蛋糕，緩解醫(yī)療資源整體不足，并提供以營(yíng)利為目的的差異化個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)。所謂醫(yī)改的市場(chǎng)化取向主要是指后者，然而在實(shí)踐中，由于準(zhǔn)入限制等政策歧視性待遇，社會(huì)資本往往被迫以種種扭曲甚至違規(guī)的方式進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，由此導(dǎo)致種種失范和失序，從而招致眾怒。 但在簡(jiǎn)單的情感宣泄之余，一個(gè)核心問(wèn)題浮出水面：公立醫(yī)院承包為什么會(huì)成為所謂“市場(chǎng)化改革”的主要方式呢？ 這是個(gè)一體兩面的問(wèn)題，涉及公立醫(yī)院和民營(yíng)資本所同時(shí)面臨的掣肘與尷尬。 公立醫(yī)院對(duì)外承包一些科室是以被低估的和壟斷的公共資源換取市場(chǎng)增值收益。這樣做的動(dòng)機(jī)除了牟利沖動(dòng)外，在很大程度上也與公立醫(yī)院投入不足有關(guān)。指責(zé)公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革的人們經(jīng)常振振有詞地指出，公立醫(yī)院的公益屬性就決定了其不應(yīng)該以市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)獲取利潤(rùn)為目標(biāo)，如此醫(yī)改是走上一條邪路。 這樣的指責(zé)自然擲地有聲，然而無(wú)助于解決又讓馬兒跑又讓馬兒不吃草的悖論。面對(duì)經(jīng)費(fèi)短缺，又面臨醫(yī)療資源供給整體不足所帶來(lái)的醫(yī)患關(guān)系緊張壓力，背負(fù)著做大做強(qiáng)公立醫(yī)院的政治任務(wù)，還要通過(guò)一定形式的單位小金庫(kù)分紅來(lái)穩(wěn)定軍心防止人才流失，對(duì)外承包科室以及前些年盛行的醫(yī)療采購(gòu)回扣雖屬違法違規(guī)，但顯然也不是什么不可思議之舉。而且相較于整體改制等容易令世人側(cè)目政治觀感不佳的做法，類似科室承包這樣掛羊頭賣狗肉式的“局部改制”顯然更為“穩(wěn)妥”。 這里沒(méi)有為上述行為洗白開脫之意，只不過(guò)想指出若強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性和?；镜钠栈莨δ?，加大對(duì)公立醫(yī)院投入是必經(jīng)之路，這和人們不能指望房地產(chǎn)商承擔(dān)為低收入階層建房是一個(gè)道理。 問(wèn)題的另一面在于民營(yíng)資本為何“鐘情”承包公立醫(yī)院科室。除了公立醫(yī)院的有形無(wú)形資產(chǎn)和合法外衣等等考量之外，社會(huì)資本辦醫(yī)所面臨的種種限制與不便是主要原因。如果能順順利利另起爐灶，并在監(jiān)管待遇和包括醫(yī)師、醫(yī)保報(bào)銷等在內(nèi)的醫(yī)療資源獲取方面與公立醫(yī)院一視同仁，恐怕只有極少數(shù)人愿意冒著不確定的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)承包來(lái)暗度陳倉(cāng)。 此外，根據(jù)社科院研究員朱恒鵬等人的調(diào)研，社會(huì)資本和社會(huì)管理團(tuán)隊(duì)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適度參與，以及通過(guò)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)制式職能的合規(guī)市場(chǎng)化外包，不僅無(wú)損于反而能提高醫(yī)療公共產(chǎn)品的供給效率。比如不少國(guó)家和地區(qū)的實(shí)踐表明，在疫苗接種等方面，民營(yíng)公司的執(zhí)行效率和安全性明顯高于人手相對(duì)不足的公立防疫機(jī)構(gòu)。如此一來(lái)，醫(yī)療主管部門還可以將更多的精力和資源投入到監(jiān)管中去。 有人會(huì)說(shuō)，以利潤(rùn)為導(dǎo)向的民營(yíng)醫(yī)院的勃興會(huì)分流寶貴的醫(yī)療資源，尤其會(huì)破壞公立醫(yī)院醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定。這種看法低估了民營(yíng)醫(yī)院做大醫(yī)療資源的供給功能，盡管背負(fù)種種罵名，如若沒(méi)有合規(guī)民營(yíng)醫(yī)院的存在，且不論差異化高端化的就醫(yī)需求難以得到滿足，一般醫(yī)療資源的供給也必將更加捉襟見肘，醫(yī)患關(guān)系緊張也會(huì)更形惡化。 這種看法還過(guò)于高估了民營(yíng)醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)生的吸引力。美國(guó)私人保鏢市場(chǎng)的待遇比白宮警衛(wèi)不知要高多少倍，但還是有不少人選擇先到白宮就職，因?yàn)檫@種資歷會(huì)令他們?cè)诮窈蠹尤胧袌?chǎng)獲取更好的估值。公立醫(yī)院職位的社會(huì)美譽(yù)度、穩(wěn)定的職業(yè)前景和專業(yè)鍍金能力，再加上多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)等改革的推進(jìn)和公立醫(yī)院投入的加大，公立醫(yī)院醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定不會(huì)像人們想象的那么脆弱。 當(dāng)然，即使在公立醫(yī)院內(nèi)部關(guān)于醫(yī)師待遇還有不少優(yōu)化的空間，比如如何更多將待遇與人力資本進(jìn)行個(gè)性化的掛鉤，還有不少可改進(jìn)的余地。 總之，監(jiān)管適度，公私兼顧，醫(yī)療供給體系運(yùn)轉(zhuǎn)有序規(guī)范，有利于做大醫(yī)療資源蛋糕，緩解供需矛盾，提升醫(yī)療服務(wù)供給效率的醫(yī)改才是好的醫(yī)改。 當(dāng)然，如果國(guó)家財(cái)力雄厚，醫(yī)療資源充足，能夠主要以公立醫(yī)療體系來(lái)保障民眾就醫(yī)需求，也不失為一個(gè)選擇，當(dāng)然這種選擇考慮也會(huì)面臨國(guó)有資本投入效率、社會(huì)資本動(dòng)員不足帶來(lái)的整體投入損失，以及差異化和個(gè)性化的就醫(yī)需求面臨供給不足的等問(wèn)題。 恰恰是一方面強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，一方面無(wú)法充分保障資源投入，而又不愿放開社會(huì)資本辦醫(yī)，導(dǎo)致種種畸形的偽市場(chǎng)化，既彰顯不了公平，也保障不了效率，才是醫(yī)改真正的歧途。 這樣的歧途同樣不僅僅存在于醫(yī)療領(lǐng)域。
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