【觀察】上海“兩票制”爭(zhēng)議背后
日期：2016/8/29
減少中間流通環(huán)節(jié)，減少中間商業(yè)流通企業(yè)的數(shù)量正是兩票制被推行的目的之一。但上海在GPO推行的同時(shí)，要求落實(shí)兩票制，卻招來(lái)“集體反對(duì)”其實(shí)恰恰反映了中小型醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)最本能的恐懼和抵觸，以及兩票制在沒(méi)有具體細(xì)則出臺(tái)前在各地執(zhí)行中的困難。
7月7日，一封寫(xiě)給上海市衛(wèi)計(jì)委，名為《29家商業(yè)企業(yè)“關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行GPO工作的建議”》的公開(kāi)信在業(yè)界流傳開(kāi)來(lái)，并廣受關(guān)注。公開(kāi)信落款的署名位置上寫(xiě)著上海29家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，而這些企業(yè)以上海本地的區(qū)縣流通企業(yè)居多。公開(kāi)信名為建議，實(shí)則反對(duì)。
第二天，上海醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)外表示，并未以協(xié)會(huì)名義起草信件內(nèi)容。此后不久，業(yè)界傳言由GPO（醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合采購(gòu)）第三方談判組織上海市醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)健”）組織的這一項(xiàng)目已被叫停。E藥經(jīng)理人致電29家商業(yè)企業(yè)之一的負(fù)責(zé)人問(wèn)詢具體進(jìn)展時(shí)，對(duì)方對(duì)建議信內(nèi)容的真實(shí)性和項(xiàng)目已被叫停兩者均諱莫如深。
發(fā)生了什么？根據(jù)公開(kāi)信，此次醫(yī)健在7月5日組織的第一期中標(biāo)各商業(yè)企業(yè)相關(guān)落實(shí)會(huì)議上要求在執(zhí)行GPO工作的同時(shí)推行兩票制。其中最受爭(zhēng)議的一條內(nèi)容：“規(guī)定中標(biāo)商業(yè)企業(yè)是唯一指定配送單位，直接與醫(yī)療單位發(fā)生票據(jù)、資金、供應(yīng)鏈成本分?jǐn)?；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)配送?！边@是致使公開(kāi)信產(chǎn)生的直接原因，信中描述中小型商業(yè)企業(yè)聽(tīng)聞此項(xiàng)政策的感受時(shí)用了“極度恐慌”這樣的字眼。因?yàn)檫@意味著自己幾乎所有的市場(chǎng)份額都會(huì)被中標(biāo)的兩家大型醫(yī)藥商業(yè)龍頭拿走，而“轉(zhuǎn)配送”的實(shí)踐則存在很多現(xiàn)實(shí)的悖論。
4月6日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上明確提出，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化將成為2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)；4月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》的通知，明確規(guī)定，安徽、福建、江蘇、青海、陜西、上海、浙江、四川這8個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)省份確定要推廣兩票制，而截至今年5月，綜合醫(yī)改試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）已達(dá)到11個(gè)。兩票制可謂勢(shì)在必行。
此次上海實(shí)行GPO模式的范圍很大。首批參加采購(gòu)聯(lián)盟的會(huì)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和上海市東方醫(yī)院，徐匯區(qū)、楊浦區(qū)、普陀區(qū)、閔行區(qū)、金山區(qū)和崇明縣所屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
而作為既是上海本地龍頭企業(yè)，又是全國(guó)性流通巨頭的國(guó)藥控股股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)控”）與上海醫(yī)藥分銷控股股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“上藥”）是此次上海GPO大部分中標(biāo)品種的配送企業(yè)。
“規(guī)定中標(biāo)商業(yè)企業(yè)是唯一指定配送單位”以及“委托指定其他物流企業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)配送”都意味著非中標(biāo)商業(yè)企業(yè)原有的生意將不復(fù)存在，而且自己將在業(yè)務(wù)承擔(dān)上陷入被動(dòng)。
“最末終端配送”是爭(zhēng)議聲中認(rèn)為不宜馬上實(shí)施兩票制的最重要原因。公開(kāi)信稱，中小型商業(yè)企業(yè)是上海藥品供應(yīng)保障體系的基礎(chǔ)。上海市本地的中小型商業(yè)企業(yè)具備所有基本藥物品種的貨源渠道和經(jīng)銷渠道，并且形成了常規(guī)品種24小時(shí)、急需品種8小時(shí)的快速響應(yīng)能力，可以保證對(duì)于“最后一公里”或者“最末端配送”的實(shí)現(xiàn)。
但對(duì)此，上藥表示自己可以覆蓋上海16個(gè)區(qū)中的11個(gè)，以及9個(gè)縣的業(yè)務(wù)范圍，包括社區(qū)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、零售藥店。國(guó)控的表態(tài)則更為直接：國(guó)控的經(jīng)營(yíng)范圍全渠道覆蓋上海所有區(qū)縣，包括松江、崇明這些遠(yuǎn)郊區(qū)縣，“不存在無(wú)法配送的問(wèn)題”。
上藥和國(guó)控的言下之意是：經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚、軟硬件水平很高的上藥和國(guó)控可以做到針對(duì)“最末端”的配送。但問(wèn)題是這樣做并不一定是最“劃算”的。
而且，現(xiàn)實(shí)也遠(yuǎn)非想象中那么簡(jiǎn)單和容易。一位上海醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域資深人士指出：“沒(méi)有一家流通企業(yè)可以覆蓋所有終端，上藥、國(guó)控也做不到，因?yàn)榇罅孔詈笠还锓秶慕K端并沒(méi)有掌握在他們手里?！?/span>
其次，退后一步的“轉(zhuǎn)配送”到底如何能實(shí)現(xiàn)？允許“轉(zhuǎn)配”與現(xiàn)行新版GSP中提出的證、票、賬、貨、款對(duì)應(yīng)一致的要求相違背，而保證一致性正是CFDA 進(jìn)入2016年以來(lái)，針對(duì)藥品流通領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治的重點(diǎn)之一。因此，公開(kāi)信中認(rèn)為“轉(zhuǎn)配送基本不可能實(shí)現(xiàn)”。
上述業(yè)內(nèi)人士則認(rèn)為“轉(zhuǎn)配送”從成本和效率的角度來(lái)說(shuō)都沒(méi)有必要。大型商業(yè)企業(yè)拿到配送權(quán)之后，不可能無(wú)償將延伸配送權(quán)轉(zhuǎn)給相關(guān)中小型商業(yè)企業(yè)，而中小型商業(yè)企業(yè)也不會(huì)無(wú)償為其提供轉(zhuǎn)配送服務(wù)，這其中很可能會(huì)產(chǎn)生新的成本，并且新增流通環(huán)節(jié)。
對(duì)此，公開(kāi)信認(rèn)為投標(biāo)與配送應(yīng)該分離，即由生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)或由生產(chǎn)企業(yè)委托商業(yè)企業(yè)投標(biāo)，配送企業(yè)則由品種中標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)確定，由有需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇。遵循市場(chǎng)選擇原則，讓配送企業(yè)選擇權(quán)歸于市場(chǎng)，從而促使配送企業(yè)良性競(jìng)爭(zhēng)。
此外，隨著新版GSP的頒布和執(zhí)行，很多中小型商業(yè)企業(yè)已經(jīng)對(duì)于自己的倉(cāng)儲(chǔ)物流，尤其是其中造價(jià)很高的冷鏈物流部分，進(jìn)行了升級(jí)改造。這些真金白銀的投入也可能隨著業(yè)務(wù)的丟失而最終赴諸東流。
“GPO+兩票制”，在上海所遭遇的實(shí)際困境，也有可能在全國(guó)任何地方發(fā)生。從制度實(shí)施的可行性推進(jìn)角度來(lái)看，上海市GPO試點(diǎn)能夠在五家大型三甲醫(yī)院和五區(qū)一縣的范圍內(nèi)迅速鋪開(kāi)，離不開(kāi)目前上海醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域“大小結(jié)合且流通水平足夠”的格局。
相較于全國(guó)，醫(yī)藥流通配送水平和集中程度上都處于領(lǐng)先位置的上海，發(fā)生公開(kāi)信事件，其實(shí)頗具有典型意義。
上海目前的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)一共有124張藥品批發(fā)執(zhí)照，據(jù)悉在過(guò)去十年之中，上海沒(méi)有再批準(zhǔn)過(guò)一家新的藥品流通企業(yè)。國(guó)內(nèi)流通領(lǐng)域巨頭中，國(guó)藥和華潤(rùn)均把總部設(shè)在上海，并在當(dāng)?shù)亟⑼顿Y過(guò)百億的物流中心，還有外資流通巨頭康德樂(lè)也是如此。
但其中大部分則還是以中小型企業(yè)為主?；旧厦恳粋€(gè)轄區(qū)都有一個(gè)占據(jù)主導(dǎo)地位的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，這些企業(yè)由原來(lái)的“二級(jí)批發(fā)商”轉(zhuǎn)制改組而來(lái)，業(yè)務(wù)在原則上只負(fù)責(zé)本區(qū)域。
全國(guó)性和區(qū)域性特大型流通企業(yè)主要覆蓋上海市內(nèi)外二三甲醫(yī)院直銷和市外商業(yè)分銷、配送市場(chǎng)；區(qū)縣級(jí)中小型流通企業(yè)，主要覆蓋本區(qū)二甲和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直銷、配送和社會(huì)零售市場(chǎng)；專業(yè)型流通企業(yè)，則主要覆蓋專科直銷服務(wù)市場(chǎng)。
對(duì)于其中的中小型企業(yè)，一個(gè)整體趨勢(shì)是部分中小型企業(yè)開(kāi)始向細(xì)分市場(chǎng)的專業(yè)化服務(wù)商轉(zhuǎn)變。有的與重點(diǎn)供應(yīng)商建立專科用藥合作推廣關(guān)系，布局拓展DTP（特藥直送）業(yè)務(wù)市場(chǎng)。上海市DTP業(yè)務(wù)網(wǎng)店與經(jīng)營(yíng)規(guī)模已經(jīng)接近30億元規(guī)模。有的則被大型流通企業(yè)收購(gòu)，成為其流通環(huán)節(jié)中的延伸部分，這也是目前上海市中小型商業(yè)流通企業(yè)的主要發(fā)展方向。
但在原本有來(lái)有往的商業(yè)流通環(huán)境中保有的平衡，很可能隨著商業(yè)流通大規(guī)則的變革而被打破。大型商業(yè)流通企業(yè)與中小型商業(yè)流通企業(yè)被一升一降之后，利益的重新劃分成為必然。
一位業(yè)內(nèi)人士表示：“兩票制的推行涉及到蛋糕重新分配的問(wèn)題，都是切身利益，而現(xiàn)在國(guó)家對(duì)于兩票制的具體內(nèi)涵、具體實(shí)施細(xì)則等問(wèn)題都還沒(méi)有進(jìn)一步的動(dòng)作，地方在執(zhí)行中就可能會(huì)出現(xiàn)很多矛盾”。
在上述業(yè)內(nèi)人士眼中：“兩票制的目標(biāo)不應(yīng)該是讓它們（中小型醫(yī)藥商業(yè)公司）全死”。兩票制會(huì)讓一些既不掌握上游生產(chǎn)企業(yè)資源，也沒(méi)有下游銷售渠道和終端的品種代理商消亡。但是上海的區(qū)縣級(jí)流通公司往往是綜合型公司，擁有批發(fā)、零售、純銷、調(diào)撥等業(yè)務(wù)，也因此生存能力更強(qiáng)。而且由一家流通企業(yè)供應(yīng)一個(gè)三甲醫(yī)院所有的藥品可能性很小。
他總結(jié)目前存在的挑戰(zhàn)主要在于：流通企業(yè)終端覆蓋的深度和廣度不夠；自身和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品種偏好存在差異；商業(yè)渠道的整合尚未完成、最后一公里配送的能力和效率還未完全建立、應(yīng)收賬款壓力很難由一個(gè)商業(yè)企業(yè)獨(dú)自承擔(dān)。因此，針對(duì)地域和經(jīng)濟(jì)差異巨大、行業(yè)整合還未完成的中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)市場(chǎng)，執(zhí)行兩票制需要一個(gè)合理的過(guò)渡期。根據(jù)所供應(yīng)市場(chǎng)和渠道的不同，部分中小企業(yè)也應(yīng)該獲得相應(yīng)的生存空間。
據(jù)了解，上海醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)于其中小型會(huì)員企業(yè)的指導(dǎo)方向是：支持專業(yè)化和有特色的中小企業(yè)做精做專，支持有地區(qū)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)和經(jīng)營(yíng)特色的中小企業(yè)以聯(lián)盟、聯(lián)購(gòu)分銷、共同配送等方式聯(lián)合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)資源共享，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。但上海醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)同時(shí)表示，雖然上海目前只有120多家商業(yè)企業(yè)，但并非沒(méi)有繼續(xù)減少的空間，逐步淘汰規(guī)模小、同質(zhì)化、低水平的企業(yè)是必然。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
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