浙江醫(yī)保推出按病種支付改革試點方案（附118個病種清單）
日期：2016/10/10
醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢中的價值
文：維吉君
浙江省的醫(yī)改革工作一直是穩(wěn)步前行，不高調(diào)但很務實，腳踏實地，其實遠勝于三明的激進做法。9月13日，全省深化醫(yī)保支付方式改革工作電視電話會議在杭州召開。
會議改革經(jīng)驗，深入分析，對全省深化醫(yī)保支付方式改革進行再動員、再部署、再落實。今天公布了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點的通知》
藥圈里人一直在一些媒體的誤讀之下，對于藥品醫(yī)保支付價帶來深度恐慌！其實三醫(yī)療聯(lián)動中的醫(yī)保支付改革重點不是藥品支付價，而是整個醫(yī)療費用的醫(yī)保支付方式改革。
藥品支付價本身只是對參?；颊呤褂盟幤分С龅囊环N經(jīng)濟上的補償，不是對藥品的定價。至于按照通用名的醫(yī)保支付價更是為時尚早，尤其是藥品目前存在較大的質(zhì)量差異下，在一致性評價的階段性成果前難以按照通用名執(zhí)行藥品支付價。
因此，更應關(guān)注的是醫(yī)保支付方式的改革：1，按人頭支付，2，總額支付；3，按病種支付。第三種方式更為科學，醫(yī)療機構(gòu)更易接受。醫(yī)保支付方式的改革必然帶來藥品在臨床使用結(jié)果上的變化，
浙江的醫(yī)保支付改革的規(guī)劃：圍繞控制醫(yī)?；鹂偙P子，完善醫(yī)?？傤~預算管理；圍繞推進醫(yī)保支付同病同價，推進按病種付費試點；圍繞全過程全周期健康管理，探索基層按人頭付費試點。
一：按病種支付的定義：是指醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T以病種的一次完整住院診療過程為支付單元，按預定標準向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的方式。
二：試點范圍:原則上，選擇二級以上醫(yī)療機構(gòu)作為按病種試點單位。（基層醫(yī)療機構(gòu)影響不大，藥品市場由于分級診療反而進一步擴大份額）。
三：試點啟動時間：2016年底前啟動。
四：支付標準：病種醫(yī)保支付標準是醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫(yī)療機構(gòu)支付的預定標準，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術(shù)費、材料費、床位費等醫(yī)療費用，以及院內(nèi)、院外的會診費用，醫(yī)療機構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。
超出醫(yī)保支付標準的床位費用，不納入按病種支付范圍。這個范圍包含所有支出，包括院外處方，進一步阻斷醫(yī)藥企業(yè)通過院外處方的漏洞，藥品更是成了醫(yī)院醫(yī)藥支出的成本支出，必然會選擇臨床路徑、質(zhì)量與效果的好、低價優(yōu)質(zhì)藥品，對于一些輔助類、高價藥、中藥注射劑形成了一種間接性的打擊，當然對于一些高值耗材同樣影響巨大。根據(jù)這些變化可以進一步判斷藥品在臨床是使用必然帶來自發(fā)性的結(jié)果變化。
五：支付范圍:醫(yī)療機構(gòu)應優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目暨服務設施。對于超出醫(yī)保支付范圍，其價格和療效具有明顯優(yōu)勢的藥品和診療項目，可納入按病種支付范圍。
這里更加明確首選醫(yī)保藥品，對于自費藥品的使用被阻斷，除非確實具有臨床價值。同樣對于醫(yī)保藥品，在臨床價值上的優(yōu)勢才具有被重點選擇的優(yōu)勢。在一致性評價階段性成果前，原研藥品類天然具有質(zhì)量與效果的優(yōu)勢，短期內(nèi)市場難以被撼動。尤其在浙江，本身原研外資藥品在整個公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品銷售額占有60%以上。
關(guān)于開展基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點的通知
(征求意見稿)
各市、縣（市、區(qū)）人力社保局，嘉興市社會保障事務局：
為貫徹落實黨的十八屆五中全會關(guān)于改革醫(yī)保支付方式的總體部署，促進醫(yī)療機構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，按照中央和省委深改組有關(guān)要求，現(xiàn)將基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點工作（以下簡稱按病種試點）有關(guān)事項通知如下：
一、工作目標
在總額預算管理基礎上，選擇部分臨床診治方案成熟、實際就診人數(shù)較多的住院常見病種，試行按病種支付，引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，主動控制醫(yī)療費用過快增長，力爭實現(xiàn)醫(yī)?；?、醫(yī)療機構(gòu)、參保人員三方共贏。
二、基本原則
（一）試點先行。選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控、費用穩(wěn)定的病種先行試點，按照先住院、后門診的原則，逐步擴大病種范圍。
（二）談判協(xié)商。按病種支付標準，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化診療方案、歷史運行數(shù)據(jù)等情況，結(jié)合醫(yī)療服務價格調(diào)整，在科學測算、專家論證基礎上，由醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商后確定。
（三）強化管理。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)參與按病種試點，逐步建立醫(yī)保支付與醫(yī)療服務質(zhì)量掛鉤、激勵與約束并重的機制。通過對醫(yī)療機構(gòu)按病種支付績效評估，公開醫(yī)療機構(gòu)試點病種個人負擔情況，進行定期排序，推動同等級醫(yī)療機構(gòu)同病、同質(zhì)、同價，引導患者合理就醫(yī)。
三、試點內(nèi)容
按病種支付是指醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T以病種的一次完整住院診療過程為支付單元，按預定標準向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的方式。
（一）試點范圍。各統(tǒng)籌區(qū)2016年年底前啟動按病種試點工作。原則上，選擇二級以上醫(yī)療機構(gòu)作為按病種試點單位，具體范圍由各統(tǒng)籌區(qū)自行確定。
（二）試點病種。按病種支付的病種，依據(jù)主要疾病診斷或主要治療方式進行分類管理。應當以統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼為分類標準，非手術(shù)治療以主要治療要素為分類標準。
選擇試點病種可參考2014年省廳印發(fā)的《按病種付費技術(shù)標準》、省本級首批按病種支付改革試點病種、寧波市首批按病種支付改革試點病種，以及衛(wèi)生計生部門已經(jīng)明確臨床路徑規(guī)范的病種。
各地要在廣泛征求醫(yī)療機構(gòu)意見基礎上，穩(wěn)步擴大試點病種范圍，成熟一個納入一個。省廳編制的《浙江省按病種支付改革試點病種參考目錄》，共計118種，供各地參考。
（三）支付標準。病種醫(yī)保支付標準是醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫(yī)療機構(gòu)支付的預定標準，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術(shù)費、材料費、床位費等醫(yī)療費用，以及院內(nèi)、院外的會診費用，醫(yī)療機構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。
超出醫(yī)保支付標準的床位費用，不納入按病種支付范圍。同一級別醫(yī)療機構(gòu)相同病種執(zhí)行統(tǒng)一的支付標準。三級醫(yī)療機構(gòu)的病種支付標準通過醫(yī)療機構(gòu)申報、專家論證和談判協(xié)商相結(jié)合方式確定；其他醫(yī)療機構(gòu)的病種支付標準參照三級醫(yī)療機構(gòu)標準下調(diào)一定比例后協(xié)商確定。
（四）支付范圍。醫(yī)療機構(gòu)應優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目暨服務設施。對于超出醫(yī)保支付范圍，其價格和療效具有明顯優(yōu)勢的藥品和診療項目，可納入按病種支付范圍。
（五）結(jié)算辦法。試點病種費用結(jié)算，由醫(yī)保基金和參保人員共同承擔。按規(guī)定應由參保人員個人支付的病種醫(yī)療費用，由患者在出院時與醫(yī)療機構(gòu)據(jù)實結(jié)算；病種支付標準與個人支付的差額部分，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以補足。
因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導致實際發(fā)生醫(yī)療費用明顯超出支付標準的病例，可申請退出按病種支付，仍按原結(jié)算方式支付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要重點加強對退出病例的事后審核。
四、工作要求
（一）明確職責分工。各級醫(yī)保行政部門負責制定本統(tǒng)籌區(qū)按病種試點方案，并做好指導監(jiān)督。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負責組織開展試點病種遴選、支付標準測算，并將按病種支付改革納入?yún)f(xié)議管理。各地在推進按病種支付方式改革過程中，要按照“三醫(yī)聯(lián)動”要求，主動加強部門間的溝通交流，形成多部門協(xié)同推進的良好局面。
（二）加強業(yè)務指導。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要廣泛吸收相關(guān)政府部門以及醫(yī)療保險、醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學方面的專家，科學設計按病種支付方式改革實施方案，根據(jù)重大政策調(diào)整、醫(yī)療成本變化、新藥新技術(shù)應用等因素，及時調(diào)整相關(guān)病種的支付標準。
醫(yī)療機構(gòu)要落實專門部門負責按病種試點具體實施工作，規(guī)范住院病案首頁的填報、病例申報、支付范圍和醫(yī)保結(jié)算等事項，鼓勵探索臨床醫(yī)生績效分配和按病種支付入組率掛鉤的工資激勵政策，積極引導臨床醫(yī)生按臨床路徑施治，加強診療服務行為的監(jiān)管和醫(yī)療服務質(zhì)量的控制。
（三）加強政策宣傳。實施按病種支付方式改革，有利于提高醫(yī)療服務的整體質(zhì)量，有利于更好地體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞動價值，有利于提高醫(yī)保基金使用績效。各地要加強相關(guān)政策宣傳，統(tǒng)一解釋口徑，及時答疑解惑，積極引導輿論，為按病種支付方式改革創(chuàng)造良好環(huán)境。
|
附件：浙江省按病種支付改革試點病種參考目錄(118種)
|
|
序號
|
病種
|
操作
|
|
1
|
頭皮腫物
|
頭皮腫物切除術(shù)
|
|
2
|
顱骨骨瘤
|
顱骨骨瘤切除術(shù)
|
|
3
|
慢性硬膜下血腫
|
慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)
|
|
4
|
垂體腺瘤
|
垂體瘤切除術(shù)
|
|
5
|
硅油眼（玻璃體切除硅油充填狀態(tài)）
|
硅油取出術(shù)
|
|
6
|
混合性白內(nèi)障（單眼）
|
白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)
|
|
7
|
混合性白內(nèi)障（雙眼）
|
白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)
|
|
8
|
孔源性視網(wǎng)膜脫離
|
視網(wǎng)膜復位術(shù)
|
|
9
|
斜視
|
共同性斜視矯正術(shù)
|
|
10
|
血管瘤
|
海綿狀血管瘤切除術(shù)
|
|
11
|
血管瘤
|
口腔頜面部巨大血管瘤淋巴管瘤切除術(shù)
|
|
12
|
腭裂
|
I°腭裂蘭氏修復術(shù)
|
|
13
|
腭裂
|
II°腭裂蘭氏修復術(shù)
|
|
14
|
腭裂
|
III°腭裂蘭氏修復術(shù)
|
|
15
|
舌下腺囊腫
|
舌下腺切除術(shù)
|
|
16
|
舌下腺囊腫
|
舌下腺囊腫袋形術(shù)
|
|
17
|
慢性扁桃體炎
|
扁桃體切除術(shù)
|
|
18
|
甲狀腺癌
|
甲狀腺癌根治術(shù)（單側(cè)）
|
|
19
|
甲狀腺癌
|
甲狀腺癌根治術(shù)（雙側(cè)）
|
|
20
|
甲狀腺癌
|
甲狀腺癌擴大根治術(shù)
|
|
21
|
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
|
甲狀腺全切術(shù)（單側(cè)）
|
|
22
|
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
|
甲狀腺次全切除術(shù)（單側(cè)）
|
|
23
|
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
|
甲狀腺部分切除術(shù)（單側(cè)）
|
|
24
|
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
|
甲狀腺全切術(shù)（雙側(cè)）
|
|
25
|
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
|
甲狀腺次全切除術(shù)（雙側(cè)）
|
|
26
|
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
|
甲狀腺部分切除術(shù)（雙側(cè)）
|
|
27
|
肩袖損傷
|
肩袖修補術(shù)
|
|
28
|
食管癌
|
食管癌切除胃代食管胸內(nèi)吻合術(shù)
|
|
29
|
食管癌
|
經(jīng)胸腔鏡食管癌切除術(shù)
|
|
30
|
食管癌
|
食管癌根治術(shù)
|
|
31
|
食管良性腫物
|
食管良性腫物切除術(shù)
|
|
32
|
二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全
|
二尖瓣成形術(shù)
|
|
33
|
二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全
|
二尖瓣置換術(shù)
|
|
34
|
房間隔缺損
|
房間隔缺損縫合術(shù)
|
|
35
|
風濕性二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全
|
二尖瓣置換術(shù)
|
|
36
|
風濕性聯(lián)合瓣膜病
|
雙瓣置換術(shù)
|
|
37
|
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
|
經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)（STENT）
|
|
38
|
主動脈瓣關(guān)閉不全
|
主動脈瓣置換術(shù)
|
|
39
|
室間隔缺損
|
室間隔缺損縫合術(shù)
|
|
40
|
室間隔缺損
|
室間隔缺損補片修補術(shù)
|
|
41
|
室性早搏
|
射頻消融術(shù)
|
|
42
|
陣發(fā)性室上速
|
射頻消融術(shù)
|
|
43
|
氣胸
|
肺大泡切除修補術(shù)
|
|
44
|
（支氣管）肺癌
|
全肺切除術(shù)
|
|
45
|
（支氣管）肺癌
|
肺段切除術(shù)
|
|
46
|
（支氣管）肺癌
|
經(jīng)胸腔鏡肺段切除術(shù)
|
|
47
|
（支氣管）肺癌
|
肺葉切除術(shù)
|
|
48
|
（支氣管）肺癌
|
經(jīng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)
|
|
49
|
肝囊腫
|
經(jīng)腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)
|
|
50
|
膽囊結(jié)石
|
膽囊切除術(shù)
|
|
51
|
膽囊結(jié)石
|
經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)
|
|
52
|
膽囊息肉
|
膽囊切除術(shù)
|
|
53
|
膽囊息肉
|
經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)
|
|
54
|
膽總管結(jié)石
|
經(jīng)電子內(nèi)鏡膽管機械碎石取石術(shù)
|
|
55
|
乳腺癌
|
乳腺腫物切除術(shù)
|
|
56
|
乳腺癌
|
乳腺癌根治術(shù)（Halsted）
|
|
57
|
乳腺癌
|
乳腺癌改良根治術(shù)
|
|
58
|
乳腺纖維瘤
|
乳腺腫塊切除術(shù)
|
|
59
|
乳腺纖維瘤
|
乳腺象限切除術(shù)
|
|
60
|
腰椎間盤突出癥
|
經(jīng)皮穿刺頸腰椎間盤切除術(shù)
|
|
61
|
股骨干骨折
|
股骨干骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)
|
|
62
|
股骨骨折
|
股骨骨折閉合復位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)
|
|
63
|
股骨頸骨折
|
全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)
|
|
64
|
股骨頸骨折
|
人工股骨頭置換術(shù)
|
|
65
|
股骨頸骨折
|
股骨頸骨折閉合復位內(nèi)固定術(shù)
|
|
66
|
半月板損傷
|
半月板成形術(shù)
|
|
67
|
脛骨平臺骨折
|
脛骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)
|
|
68
|
踝關(guān)節(jié)骨折
|
單踝內(nèi)骨折或單踝外骨折固定術(shù)
|
|
69
|
胃癌
|
胃大部切除術(shù)
|
|
70
|
胃癌
|
根治性近端胃大部切除術(shù)
|
|
71
|
胃癌
|
根治性遠端胃大部切除術(shù)
|
|
72
|
胃癌
|
擴大根治性遠端胃大部切除術(shù)
|
|
73
|
急性單純性闌尾炎
|
闌尾切除術(shù)
|
|
74
|
急性單純性闌尾炎
|
經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)
|
|
75
|
結(jié)腸癌
|
根治性結(jié)腸癌切除術(shù)
|
|
76
|
結(jié)腸癌
|
擴大根治性結(jié)腸癌切除術(shù)
|
|
77
|
結(jié)腸癌
|
經(jīng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)
|
|
78
|
結(jié)腸息肉
|
經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)腸治療
|
|
79
|
卵巢良性腫瘤
|
經(jīng)腹單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)
|
|
80
|
卵巢良性腫瘤
|
經(jīng)腹腔鏡單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)
|
|
81
|
卵巢良性腫瘤
|
經(jīng)腹單側(cè)卵巢切除術(shù)
|
|
82
|
卵巢良性腫瘤
|
經(jīng)腹腔鏡單側(cè)卵巢切除術(shù)
|
|
83
|
慢性腎功能衰竭
|
門診血液透析
|
|
84
|
慢性腎功能衰竭
|
門診腹膜透析
|
|
85
|
腎癌
|
根治性腎切除術(shù)
|
|
86
|
腎癌
|
經(jīng)腹腔鏡根治性腎切除術(shù)
|
|
87
|
腎結(jié)石
|
經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石術(shù)
|
|
88
|
腎結(jié)石
|
輸尿管腎鏡下鈥激光碎石術(shù)
|
|
89
|
良性前列腺增生
|
經(jīng)尿道膀胱鏡前列腺電切術(shù)
|
|
90
|
良性前列腺增生
|
經(jīng)尿道前列腺激光氣化切除術(shù)
|
|
91
|
前列腺惡性腫瘤
|
經(jīng)尿道膀胱鏡前列腺電切術(shù)
|
|
92
|
前列腺惡性腫瘤
|
經(jīng)尿道前列腺激光氣化切除術(shù)
|
|
93
|
膀胱腫瘤
|
膀胱部分切除術(shù)
|
|
94
|
膀胱腫瘤
|
經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療
|
|
95
|
下肢靜脈曲張
|
大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)+大隱靜脈閉合術(shù)（單側(cè)）
|
|
96
|
下肢靜脈曲張
|
大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)+大隱靜脈閉合術(shù)（雙側(cè)）
|
|
97
|
子宮內(nèi)膜息肉
|
宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜息肉摘除
|
|
98
|
子宮平滑肌瘤
|
經(jīng)腹全子宮切除術(shù)
|
|
99
|
子宮平滑肌瘤
|
經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)
|
|
100
|
子宮平滑肌瘤
|
經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)
|
|
101
|
子宮平滑肌瘤
|
經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)
|
|
102
|
子宮平滑肌瘤
|
腹腔鏡聯(lián)合陰式全子宮切除術(shù)
|
|
103
|
子宮平滑肌瘤
|
經(jīng)宮腔鏡粘膜下肌瘤切除術(shù)
|
|
104
|
子宮腺肌病
|
經(jīng)腹全子宮切除術(shù)
|
|
105
|
子宮腺肌病
|
經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)
|
|
106
|
宮頸癌
|
經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)
|
|
107
|
宮頸上皮內(nèi)瘤變
|
宮頸錐形切除術(shù)
|
|
108
|
腹股溝疝
|
腹股溝疝修補術(shù)
|
|
109
|
低位單純性肛瘺
|
肛瘺切除術(shù)
|
|
110
|
混合痔
|
痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）
|
|
111
|
輸卵管妊娠
|
經(jīng)腹單側(cè)輸卵管切除術(shù)
|
|
112
|
輸卵管妊娠
|
經(jīng)腹腔鏡單側(cè)輸卵管切除術(shù)
|
|
113
|
輸卵管妊娠
|
經(jīng)腹腔鏡單側(cè)輸卵管開窗術(shù)
|
|
114
|
單側(cè)精索靜脈曲張
|
精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)
|
|
115
|
單側(cè)精索靜脈曲張
|
經(jīng)腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)
|
|
116
|
胎膜早破陰道分娩
|
單胎順產(chǎn)接生
|
|
117
|
自然臨產(chǎn)陰道分娩
|
單胎順產(chǎn)接生
|
|
118
|
計劃性剖宮產(chǎn)
|
子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)
|
信息來源：醫(yī)藥云端信息
|
