“藥品回扣”管制為何失靈？
日期：2016/10/18
秦永方
新醫(yī)改著力破解看病貴，醫(yī)改集中發(fā)力點是“藥改”，藥品集中招標，藥品零差價，藥品兩票制，控制藥占比，“九不準”及紀檢檢查打擊力度空前，但是“藥品回扣”為何不能令行禁止，治理“藥品回扣”難題如何破解？
作者在1996年01期《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》撰文《加強醫(yī)藥市場管理，建立醫(yī)藥市場新秩序》提出：藥品是醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動,進行防病治病,保障人民群眾健康與生命安全的特殊商品,我國在由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌的過程中,市場已形成。
由于市場經(jīng)濟初期各種法規(guī)制度均不完善,致使醫(yī)藥流通領(lǐng)域中行賄、受賄、回扣之風日盛,并有愈演愈烈之勢,回扣款額越來越大,藥品價格一漲再漲,假冒偽劣藥品嚴重危害著人民群眾的身體健康。這些不規(guī)范行為,使國家、單位和廣大患者都受到很大的經(jīng)濟損失,醫(yī)藥市場已到了非治理不可的地步。
在2014年第8期《中國藥物經(jīng)濟學》雜志撰文《藥品統(tǒng)一采購招標制度經(jīng)濟學思考》提出，新醫(yī)改以來，為了解決看病貴，把降低藥品費用作為醫(yī)改的重要措施之一，建立基本藥品制度、實行藥品統(tǒng)一招標、藥品零差價、打擊藥品回扣、嚴格藥占比考核等舉措頻頻，醫(yī)改好似成了藥改，效果并沒有達到人們期望的效果，原因何在，主要是過分強調(diào)行政導向治理忽視市場經(jīng)濟規(guī)律所致。
一、藥品回扣背景分析
藥品回扣問題由來已久，是隨著改革開放伴隨而來的產(chǎn)物，從開始的送茶葉盒、高壓鍋等生活用品開始，到后來的更加實惠的“現(xiàn)金紅包”，從而帶來了更大的社會問題，從一開始就治理，可是越治理問題越突出，沒有做到令行禁止，原因何在？好好分析一下原因。
1.藥品回扣起源
上世紀八十年代末期，改革開放的春風也在醫(yī)藥領(lǐng)域吹拂，外資藥企的進入，藥品廣告的先河也因為法制，法規(guī)的不完善曾經(jīng)一發(fā)而不可收。彼時的醫(yī)生開始是沒有回扣這種開單提成的，正是廣告這種本毫無必要在藥品的推介中加入的環(huán)節(jié)促生了以后為患藥品行業(yè)的回扣之風。
一些實力不夠無法拼贏廣告的藥企，在風景名勝區(qū)或大酒店召集醫(yī)院主管院長，藥劑科長，相關(guān)科室主任，知名醫(yī)生開會，推介會下來，聚個餐，發(fā)個包什么的紀念品，組織醫(yī)療行業(yè)的權(quán)威人士出國旅游，發(fā)購物卡，向臨床科室贈送空調(diào)等等。
隨著藥品生產(chǎn)企業(yè)間的相互競爭，藥品的促銷手段在上世紀九十年代初中期也逐漸演變?yōu)楝F(xiàn)金模式，而且愈演愈烈。醫(yī)生具體藥品處方用量的精確統(tǒng)計，調(diào)動了其“勞動”的積極性，“統(tǒng)方費”的名目也隨之誕生，一般藥品零售價的約1%-2%，醫(yī)生回扣在藥品零售價的10%是當時的價碼。隨著惡性競爭，促使了藥品回扣的提成率，從藥品零售價的10%漲到20%-25%，甚或有些抗生素達到了35%。
2. 藥品回扣治理從未消停
藥品回扣從原衛(wèi)生部，聯(lián)合有關(guān)部委下發(fā)過禁止醫(yī)生收受回扣、紅包的禁令，收受回扣五千元以上開除醫(yī)生工作，吊銷行醫(yī)資格；一萬元以上要移送司法機關(guān)處理；結(jié)果是令行禁不止，法不責眾。醫(yī)生們除了秉著法不責眾的僥幸心理，難以抵擋不菲金錢利益的誘惑，醫(yī)生們所開藥品全是國家批準生產(chǎn)的藥品，醫(yī)院是遵紀守法執(zhí)行的國家物價，銷售商要把他們利潤的一部分拿出來給出來，不要豈非便宜了藥商？
新醫(yī)改以后，藥品集中統(tǒng)一招標，不允許醫(yī)院二次議價，結(jié)果是醫(yī)院失去了管控藥品回扣的積極性，隨著全民醫(yī)保制度的建立，極大地刺激了醫(yī)療消費需求，用藥量大增，藥品回扣從通過醫(yī)院所有管控環(huán)節(jié)打點，通過進入集中招標體系，形成了醫(yī)藥代表到醫(yī)生直銷的模式，藥品回扣也進入了頂峰。政府的治理力度空前，一些醫(yī)務(wù)人員螳螂入獄，也沒有完全震懾住藥品回扣之風。
3. 多賣藥多收益醫(yī)院默許
在沒有取消藥品差價的時候，多賣藥醫(yī)院藥品多收益，醫(yī)院績效工資提成刺激多開藥，從醫(yī)院角度鼓勵多開藥，因為醫(yī)療技術(shù)收費價格偏低，通過藥品收入成為醫(yī)院重要的補償渠道。
二、藥品回扣管控政策為何失靈
藥品回扣是一個頑疾，雖然新醫(yī)改推出，藥品集中統(tǒng)一招標制度、藥品零差價制度、基本藥品制度，藥占比考核控制等等一系列改革舉措，為何管控政策失靈，分析主要原因有。
1.藥品商品名過多
藥品名稱一藥多名，既有化學名又有商品名，由于藥品品名過多，造成市場混亂，管理難度加大。藥品的注冊商標就是商品名，藥品商品名是指具有自主知識產(chǎn)權(quán)，自我研究發(fā)明的醫(yī)療藥品。鑒于新藥專利保護有期限而注冊商品名是永久保護的，在新藥上市前，原研發(fā)廠家除注冊一個向市場推出的商品名外，為保持專利期滿后的最大利益和同類產(chǎn)品的市場占有率，以及擴大該商品名的影響面，多會同時保護性地注冊大量與新藥商品名相關(guān)或類似的名稱。
國外嚴格規(guī)定，藥品專利保護期滿后，其他藥廠仿制該藥時僅能以通用名（全世界都通用的、不能作為藥品商標使用的、不能注冊的名稱）進入市場。而國內(nèi)的藥品，尤其是西藥，90%左右是仿制品，一個仿制品經(jīng)國家藥監(jiān)局批準有多少家藥品企業(yè)生產(chǎn)，就會有多少個商品名相應產(chǎn)生，也就會造成藥品商品名的過度泛濫。
由于藥品商品名過多給藥品流通和信息管理造成的障礙、給臨床醫(yī)師帶來麻煩、給患者帶來不便，對于藥企來說，提供了極大的操作空間，藥企為了追求最大的利潤，經(jīng)過運作可以提高其藥價，給藥品回扣以更大的空間，從而賺取高額利潤，這是造成藥品商品名過多較重要的原因之一。
2.藥品價格管制
作為主管藥價的發(fā)改委價格司，經(jīng)過幾十輪藥品降價，藥價“越降越高”的現(xiàn)象卻引業(yè)內(nèi)廣泛質(zhì)疑，在反腐落馬的價格司案件中可以看出端倪，藥品價格虛高的根源來自政府價格管控，這也不能完全怪價格司，而是體制制度造成的，主要是由于政府對藥品價格實行計劃管控，實際上藥企是市場經(jīng)濟，政府不可能獲得信息對稱的成本信息，特別是藥品商品名的泛濫，政府定價機制與市場機制不接軌，只有定價高，藥企可操作的空間就越大，才可能拿出更多的錢刺激醫(yī)生多開藥，企業(yè)獲得大的市場份額和利潤，才會不惜重金公關(guān)盡力爭取較高的定價，這才是藥價虛高、藥品回扣的體制性根源。
3.藥品差價制度
由于執(zhí)行藥品順價政策，對于醫(yī)院來說多買藥可以多賺錢，無形中刺激醫(yī)院大處方，增加藥品銷售，藥品差價收入成為醫(yī)院收入的主要來源，形成了以藥補醫(yī)的局面。對于藥品回扣問題，由于醫(yī)院有經(jīng)濟利益需求動力，雖然醫(yī)生增加了收入，同時也給醫(yī)院增加了收益。取消藥品零差價，只是取消了醫(yī)院追求藥品利益的動力，但是沒有切斷醫(yī)生追求藥品回扣的動力，醫(yī)生具有用藥自主權(quán)。
4.醫(yī)生價值不被認可
醫(yī)生的技術(shù)勞動服務(wù)價值嚴重不低估，醫(yī)療技術(shù)收費偏低，醫(yī)生的名譽工資待遇偏低，不能充分反映醫(yī)生的勞動價值，醫(yī)生的價值不能得到正常渠道補償，醫(yī)生面對高壓的醫(yī)療環(huán)境，不能體現(xiàn)醫(yī)生的高風險、高壓力、高技術(shù)特點，刺激醫(yī)生逆向選擇獲得合理補償，大處方、多檢查、過度治療現(xiàn)象屢禁不止，通過藥品回扣獲得體制外補償，對于充分調(diào)動醫(yī)生的積極性產(chǎn)生重大的作用，這就是為什么醫(yī)院管理者，睜只眼閉只眼的主要原因。收紅包、收取藥品回扣現(xiàn)象引發(fā)社會不滿。
5.統(tǒng)一招標制度沒有充分調(diào)動醫(yī)院管理者的積極性
目前我國藥品的集中招標采購，基本是以省(區(qū)、市)為單位，由政府指定的經(jīng)辦機構(gòu)以全省(區(qū)、市)公立醫(yī)療機構(gòu)的名義，對供應商進行招標、競價、價格談判，評選出中標候選品種和中標價格后，對供應商發(fā)出中標通知書。每個公立醫(yī)療機構(gòu)在此范圍內(nèi)，按已確定的價格自主遴選藥品品種，再與供應商簽訂買賣合同，同時政策明文規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不得二次議價，招標部門只招不采，醫(yī)院只能采購不能招標，人為割裂。
對政府集中招標采購價格采購貴的藥品，醫(yī)療機構(gòu)也沒有權(quán)利二次議標，導致醫(yī)療機構(gòu)藥品采購成本增加，為二次藥品回扣促銷留下空間，醫(yī)院管理者睜只眼閉只眼，藥品零差價，醫(yī)院沒有利潤，醫(yī)院管理者管理藥品的積極性下降。
三、治理“藥品回扣”難題如何破解
面對藥品回扣積重難返，浪費了大量的醫(yī)保資金，推動了看病貴，導致了藥品的濫用，造成了大量的耐藥菌群體，嚴重的影響到了國民的醫(yī)療用藥安全，治理藥品回扣任然是任重道遠，如何破解，需要打出組合拳。
1.清理藥品名稱
鑒于目前多如牛毛的藥品商品名，進行規(guī)范整理，國家藥監(jiān)局從源頭上控制藥品過多過濫問題。藥監(jiān)部門嚴格藥品名稱的規(guī)范和監(jiān)管，加強對新藥的審核與監(jiān)督，把好第一關(guān)。衛(wèi)生主管部門決定藥品篩選使用。
2.放開藥品定價
3.整合藥品招標功能
4.醫(yī)保部門參與藥品招標引領(lǐng)
5.放開藥品二次議價
6.承認醫(yī)生價值加快薪酬制度改革
7.加強法制建設(shè)
信息來源：萬英會
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