說"藥品回扣"，必須搞清楚這幾個問題！
日期：2016/12/27
導(dǎo)語：任何問題的出現(xiàn)我們必須去思考深層次的原因，才有利于解決問題，如何避免違法、避免犯罪才是政府與社會應(yīng)盡的責(zé)任。
作者：趙因（供職于四川明炬律師事務(wù)所）
來源："醫(yī)學(xué)界"微信號
昨晚央視專題報道暗訪上海、湖南等地6家大型醫(yī)院醫(yī)生拿取的藥品回扣占藥價40%以后，新浪微博和微信朋友圈、微信群都被央視這個專題報道的視頻新聞刷了屏。吐槽的內(nèi)容不外乎兩類，一類是醫(yī)務(wù)人員認為國家不去深究藥品虛高的政策原因，而拿醫(yī)務(wù)人員回扣說事感到一片悲涼怨聲四起；另一類是那些一直認為看病難看病貴的患方群體，認為醫(yī)生本應(yīng)仁心仁德現(xiàn)在卻因為驅(qū)利而在他們的救命錢里吃回扣應(yīng)該堅決打擊。
吐槽的觀點如果從各自的立場去看待都有自己的道理，但是藥品回扣的表象下面卻有太多不得不說的話題。現(xiàn)實中部分醫(yī)生拿藥品回扣，這是不爭的事實，但不是所有醫(yī)生都拿回扣，這也是事實。僅僅用法律的手段去打擊去懲治藥品回扣是遠遠不夠的，任何問題的出現(xiàn)我們必須去思考深層次的原因，才有利于解決問題，如何避免違法、避免犯罪才是政府與社會應(yīng)盡的責(zé)任。
一、藥品回扣滋生的土壤
（一）醫(yī)務(wù)人員的收入與付出不成正比
所謂藥品回扣就是一種帶金銷售模式，包括藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等等。企業(yè)為了推銷自己的產(chǎn)品，派出促銷人員深入醫(yī)院告知臨床醫(yī)生給病人使用自己企業(yè)生產(chǎn)的藥品，可以按醫(yī)生的處方使用量提成結(jié)算返點給醫(yī)生。帶金銷售模式開始于八十年代末九十年代初，當時很多清高矜持的醫(yī)生恪守自己的底線，不會以藥品回扣處方，同時也看不起那些依靠藥品回扣發(fā)財?shù)尼t(yī)生。到了本世紀，物價飛漲，國家醫(yī)療投入不足，將醫(yī)院推向市場，但是醫(yī)務(wù)人員依然拿著所謂行政級別的基本工資，看一個病人醫(yī)院收取掛號費一、兩元。當每月基本工資還不如一個從事家政服務(wù)的人員時，又有多少醫(yī)生還能守住那份矜持那份清高？當一個每天都辛辛苦苦地戰(zhàn)斗在臨床第一線救死扶傷的醫(yī)生不能維持起碼的溫飽，不能有尊嚴地活著的時候，藥品回扣就自然快速地趁虛而入了，而且愈演愈烈，逐漸成為全國性、行業(yè)性的潛規(guī)則。
藥品回扣的興起，導(dǎo)致一些醫(yī)務(wù)人員為了逐利失去了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)底線。
（二）藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)逐利
1、企業(yè)之間同類產(chǎn)品的惡性競爭
我國自主研發(fā)的新藥很少，大量藥品屬于仿制藥，醫(yī)藥企業(yè)的同類品種過剩帶來惡性競爭，一個乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，全國有124家廠家生產(chǎn)，一個丹參注射液全國有62家廠家生產(chǎn)。以花紅片為例，某醫(yī)院藥房購進了三家企業(yè)生產(chǎn)的花紅片，零售價均為每盒22元，但是有兩家企業(yè)藥品回扣每盒五元，另外一家企業(yè)每盒八元，很快另外兩家企業(yè)銷量全無，只好都把回扣提到每盒八元，企業(yè)逐利加大了患者的經(jīng)濟成本，極大地損害了患者的利益。
2、企業(yè)追求產(chǎn)品銷量導(dǎo)致產(chǎn)品濫用、過度治療
或許有人說現(xiàn)在實施招標，同類品種只選一家進醫(yī)院，你不用這個品種就無藥可用，這樣就杜絕了醫(yī)生因為回扣使用這個產(chǎn)品，其實問題遠遠沒有這么簡單。即使獨家產(chǎn)品進入醫(yī)院，企業(yè)為了促進產(chǎn)品的銷量，依然會讓產(chǎn)品回扣發(fā)揮作用。
沒有同類產(chǎn)品的競爭，過度治療由于企業(yè)回扣的催化應(yīng)運而生。一個痛風(fēng)患者，入院第一天尚未進行任何檢查，就給予四、五種不同名稱的活血化瘀中藥注射液靜脈滴注，第二天檢查報告顯示，其中輸入的三種中藥注射液該患者都存在用藥禁忌，患者死亡后引發(fā)糾紛。今天微信群里討論這個話題的時候，有位律師說，他手里一個醫(yī)療糾紛案，患者因為單純性的鎖骨骨折竟然被醫(yī)院采用內(nèi)固定術(shù)安放了9顆螺釘！現(xiàn)在骨折內(nèi)固定手術(shù)的泛濫、心臟支架的濫用均與企業(yè)銷量逐利有關(guān)。
單純追逐銷量存在的危害遠比同類品種競爭帶來的危害更大，過度治療不僅給患者帶來經(jīng)濟損失而且還有可能損害患者的生命與健康，同時加劇日益嚴重的醫(yī)患沖突。曾經(jīng)媒體報導(dǎo)的某老年女性患者因為安防17個支架死在了手術(shù)臺上引發(fā)糾紛。
二、收取藥品回扣的法律后果
醫(yī)務(wù)人員收取企業(yè)給予的藥品回扣如果達到一定數(shù)額，將可能觸犯我國刑法，構(gòu)成非國家工作人員受賄罪。按照我國《刑法》第163條的規(guī)定，【非國家工作人員受賄罪】公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員利用職務(wù)上的便利，索取他人財物或者非法收受他人財物，為他人謀取利益，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役；數(shù)額巨大的，處五年以上有期徒刑，可以并處沒收財產(chǎn)。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于辦理違反公司法受賄、侵占、挪用等刑事案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，索取或者收受賄賂5000元至20000元的，屬于數(shù)額較大。
由此可見，收取藥品回扣不僅僅屬于違紀違法，如果超過5000元還可能構(gòu)成犯罪。藥品回扣導(dǎo)致的法律后果，給我們的醫(yī)務(wù)人員敲響了警鐘。
三、如何減少和避免藥品回扣等違法行為的發(fā)生
俗話說“飽暖思淫欲，家貧起盜心”，凡事皆有因果，不能因為事出有因后果就成為了理所當然。因為家貧去偷盜財物依然要受到法律的制裁，同理，醫(yī)生不能因為收入不公收取藥品回扣就成了合法的理由。國家用法律手段打擊違法犯罪毋容置疑，但是法律不是萬能的，打擊不是目的，減少和避免違法事件的發(fā)生才是目的。我們唯有討論如何避免家貧起盜心的原因才有積極的意義，也就是我們有哪些辦法可以讓大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不至于為了養(yǎng)家糊口而鋌而走險。
（一）提高診費增加醫(yī)生陽光收入
以公開披露的北京協(xié)和醫(yī)院的掛號費為例，主治醫(yī)師5元，副主任醫(yī)師7元，主任醫(yī)師9元，這個費用涵蓋了醫(yī)院的營運成本和醫(yī)生工資。北京協(xié)和醫(yī)院一個門診副主任醫(yī)師為例，該醫(yī)生如果每天50個病人，每月滿打滿算地工作22天（還沒有扣除因為醫(yī)學(xué)職業(yè)規(guī)定必須接受的繼續(xù)教育、承擔(dān)的教學(xué)科研任務(wù)需要花去的時間）計算，那么一個月的掛號費收入為7700元，扣除醫(yī)院成本，如果沒有其他的藥費、檢查費收入，估計醫(yī)院都要倒閉，醫(yī)生全部只有喝西北風(fēng)。
幾元的掛號費與醫(yī)生智力的付出太不成比例，面對如此復(fù)雜的人體與疾病，每一次就診醫(yī)生都需要應(yīng)用自己的知識與經(jīng)驗對患者的病情進行全面的分析與評估然后做出正確的診斷，實施正確的治療。目前的掛號費設(shè)置完全沒有考慮醫(yī)生的智力付出，掛號費的設(shè)置還停留在計劃經(jīng)濟時代，還停留在全民公費醫(yī)療的時代，掛號費也就是那個時代的產(chǎn)物。而現(xiàn)在掛號費應(yīng)該修改為診費才符合時代的要求。
提高診費，讓醫(yī)生的價值在診費上獲得體現(xiàn)，醫(yī)生的收入陽光化，醫(yī)生的收入提高，大多數(shù)醫(yī)生就不會再為生計而去為那些不法收入冒險，醫(yī)生的心思也就放在了治病救人，而不是為了逐利多用藥、濫用藥，真正惠及的還是患者，即使患者花同樣的錢，獲得的是需要的醫(yī)療服務(wù)而不是不該用的藥品和器械。
（二）加大醫(yī)療保險改革
我國現(xiàn)行醫(yī)保模式大多是社保體系，社保政策關(guān)于門診費用患者自付的政策也是阻礙診費提高的巨大障礙，必須實施費用支付改革，將診費以及門診醫(yī)藥費用均納入醫(yī)保支付體系，診費才可能得到大幅度的提高。因為在我國，有些患者的心里很奇怪，他們寧愿花幾十元上百元去洗一次腳做一次按摩，或者幾百元去燙一次頭發(fā)，唯獨對待自己的健康與生命時，一旦拿出幾十上百元作為診費就心疼不已，甚至罵聲四起。
要說看病難看病貴，美國看病更難看病更貴，美國醫(yī)生診費動則一百到數(shù)百美金，非急診預(yù)約需要一個月甚至幾個月，那為什么他們的患者那么沒有這么大的民怨呢？第一、國外的診費如果購買了醫(yī)療保險的患者都是由保險公司支付的，患者根據(jù)購買的保險種類不同，每次就診自己支付的數(shù)額不等，有完全不需要自己支付的，也有需要每次看病自己支付幾十美金的。第二、雖然預(yù)約時間長，但是他們看病的體驗不同，他們就診時感受到了醫(yī)生真正的醫(yī)療服務(wù)。
作為保險機構(gòu)，其實應(yīng)該明白一個很簡單的道理，提高診療費降低了藥品、器械費用，你支付的總額不僅不會增加，或許由于過度醫(yī)療的抑制總費用還會減少，這對于醫(yī)生、患者、保險部門是三贏的好事情。
（三）打破壟斷徹底開放醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)
俗話說，權(quán)力集中產(chǎn)生壟斷，如果打破公立醫(yī)院對于處方權(quán)的壟斷，真正開放醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)關(guān)于回扣問題也會大大降低。
自由執(zhí)業(yè)下，醫(yī)生必須依靠自己的高品質(zhì)服務(wù)獲得患者的認可，否則就會被市場所淘汰。患者會選擇最值得自己信任的醫(yī)生，因此醫(yī)生的服務(wù)更看重自己的良好的醫(yī)技口碑，也會盡最大的努力為患者服務(wù)。
拿成都地區(qū)為例，自從開放允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)以后，很多醫(yī)生去診所坐診，每次掛號費50、100元不等，半天限號30人，掛號費全部屬于醫(yī)生收入，他們坐診時根本不會去考慮開什么回扣藥，而是一心一意展示自己的醫(yī)技了。
醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)后，患者自主選擇醫(yī)生，患者明明白白、心甘情愿的消費，醫(yī)生清清白白、堂堂正正地掙錢。醫(yī)患建立在平等信任的基礎(chǔ)上，優(yōu)勝劣汰，有水平的醫(yī)生被患者認可被患者尊重，醫(yī)生也有了自己的職業(yè)尊嚴，好醫(yī)生自然患者好評如潮，醫(yī)患關(guān)系也會和諧，最后受益的是醫(yī)患雙方。
綜上所述，藥品回扣違法是不爭的事實，但是如果不能改變藥品回扣滋生的土壤，不能改變目前診費設(shè)置的不合理，不改革目前保險支付體系的不合理，不放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，僅僅依靠法律手段進行打擊并不能改變和杜絕藥品回扣的發(fā)生。由此可見，要減少和避免藥品回扣等不法行為的發(fā)生，必須依靠我們國家相關(guān)部門進行真正的醫(yī)療制度改革，讓醫(yī)生職業(yè)獲得應(yīng)有的尊重，價值得到真正的體現(xiàn)，讓醫(yī)生不是不敢違法還是不愿意違法不需要違法，只有這樣藥品回扣等不法行為才會得到抑制。
信息來源：醫(yī)學(xué)界
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