藥品零差率后，行業(yè)生態(tài)如何演化？
日期：2017/2/6
【云端導(dǎo)讀】
公立醫(yī)院藥品零差率改革沿著這條路徑發(fā)展：
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)→縣級(jí)公立醫(yī)院→醫(yī)改試點(diǎn)城市公立醫(yī)院→公立醫(yī)院”
取消藥品加成以后，公立醫(yī)院如何維持運(yùn)營(yíng)？醫(yī)院與主管部門(mén)同時(shí)祭出大招：
醫(yī)院：二次議價(jià)、供貨履約保證金、藥房托管……
主管部門(mén)：五升一降騰籠換鳥(niǎo)；醫(yī)保支付介入藥品采購(gòu)，按病種付費(fèi)，實(shí)際采購(gòu)價(jià)價(jià)與支付價(jià)差額歸醫(yī)院；
那么，零差率之后能否帶來(lái)醫(yī)藥分開(kāi)？藥企又如何在多維度博弈中盡量止損？請(qǐng)看以下內(nèi)容：
醫(yī)藥云端工作室：挖掘趨勢(shì)中的價(jià)值
文| 七彩小荔枝
一、2017年公立醫(yī)院藥品零差率改革將全面落地
2017年1月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在2017年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)中提出“城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)現(xiàn)全覆蓋，全部取消藥品加成”。這意味著從2012年開(kāi)始試點(diǎn)推行的零差率改革將于2017年在各級(jí)公立醫(yī)院全面落地。
在此讓我們首先回顧一下公立醫(yī)院零差率改革的政策路徑：
· 2012年在18個(gè)省份311個(gè)縣的縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)；
· 2015年要求縣級(jí)公立醫(yī)院全面推行；
· 2016年要求在200個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)城市的城市公立醫(yī)院全面推行；
· 2017年要求城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成。
在公立醫(yī)院零差率改革之前，2009年至2012年隨著基本藥物制度的推出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步全面實(shí)施零差率。
可以說(shuō)我國(guó)的零差率改革遵循了一條“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)→縣級(jí)公立醫(yī)院→醫(yī)改試點(diǎn)城市公立醫(yī)院→公立醫(yī)院”的改革路徑。
二、零差率改革中公立醫(yī)院新補(bǔ)償機(jī)制的探索
零差率改革給公立醫(yī)院帶來(lái)的問(wèn)題是藥品銷(xiāo)售收入減少，而許多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格還停留在二十年前的水平，難以彌補(bǔ)醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)開(kāi)支。公立醫(yī)院新補(bǔ)償機(jī)制亟待形成。
“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整 + 財(cái)政補(bǔ)貼 + 醫(yī)院提高管理效率”——這是改革中各地對(duì)于原15%藥品加成最常見(jiàn)的補(bǔ)償模式，通常為8:1:1的比例關(guān)系。在該模式下，公立醫(yī)院名義上自行消化的部分不多，但依然有可能面臨現(xiàn)金流問(wèn)題或收支平衡之困，主要包括：
1）財(cái)政補(bǔ)貼不能足額跟進(jìn)或不能按時(shí)到位；
2）醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收支平衡問(wèn)題不能按時(shí)支付醫(yī)院款項(xiàng)：雖然減少藥品支出提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格看似項(xiàng)目平移，但價(jià)格調(diào)整會(huì)帶來(lái)診療行為變化，對(duì)基金的實(shí)際影響未必盡在測(cè)算之中；
3）考慮到患者負(fù)擔(dān)對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整不到位：例如長(zhǎng)沙未對(duì)腹膜透析、血液透析等項(xiàng)目進(jìn)行價(jià)格調(diào)整。
收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)也是取消藥品加成中的應(yīng)對(duì)措施之一。代表是2012年起北京5家市屬醫(yī)院（友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院）的試點(diǎn)改革。該模式至今并未進(jìn)一步鋪開(kāi)。
三、醫(yī)院議價(jià)：各地對(duì)零差率改革的應(yīng)對(duì)趨勢(shì)
在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委作出全面落地的要求之前，截至2016年底全面推行零差率的省份已經(jīng)有9個(gè)，包括：
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年份
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省份
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2014
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浙江（4月）
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2015
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安徽（4月）、福建（7月）、江蘇（11月）
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2016
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山東（8月）、湖南（10月）、四川（12月）、天津（12月）、海南（12月）
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這些省份是如何應(yīng)對(duì)零差率改革的呢？
最重要的方式是“藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) + 醫(yī)院議價(jià)收益歸屬醫(yī)院”——藥品醫(yī)保支付和藥品采購(gòu)管理就這樣愉快地走到了一起：
1）最先完成零差率改革的浙江、安徽、福建亦是最先全面推出藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的省份。
其制度特點(diǎn)是以省級(jí)招標(biāo)價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并明確在此基礎(chǔ)上的醫(yī)院議價(jià)（或片區(qū)帶量采購(gòu)收益）通過(guò)財(cái)政再分配給醫(yī)院或直接歸屬醫(yī)院。值得注意的是此后浙江與安徽已無(wú)明確的省級(jí)招標(biāo)計(jì)劃。
2）近期完成零差率改革的湖南與天津，也將藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定提上了日程。
與此同時(shí)，天津醫(yī)院已經(jīng)在2016年12月掀起議價(jià)熱潮；而湖南醫(yī)院在零差率改革后則通過(guò)延遲醫(yī)藥配送企業(yè)的回款時(shí)間希望倒逼企業(yè)讓步，承擔(dān)取消藥品加成后的“損失”。
可見(jiàn)在公立醫(yī)院新補(bǔ)償機(jī)制未能合理形成，而公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)上又具備壟斷權(quán)的基礎(chǔ)上，零差率改革的政策落地效果并非新醫(yī)改文件中提出的“改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，鼓勵(lì)探索醫(yī)藥分開(kāi)”，而是醫(yī)院通過(guò)議價(jià)將改革中損失的藥品加成轉(zhuǎn)移給上游的藥品廠商與流通企業(yè)。
2012年以來(lái)公立醫(yī)院零差率改革推開(kāi)的過(guò)程本質(zhì)上是醫(yī)院二次議價(jià)與藥房托管逐步擴(kuò)大的過(guò)程。這些實(shí)踐多年來(lái)頗具爭(zhēng)議，直至2015年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市以市為單位二次議價(jià)已在國(guó)務(wù)院層面得到認(rèn)同。而各地藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)推出，則從實(shí)質(zhì)上明確了醫(yī)院對(duì)于藥品議價(jià)的收益權(quán)。
五、零差率改革緣何難以走向醫(yī)藥分開(kāi)
“醫(yī)藥分開(kāi)”這一改革目標(biāo)意味著醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變與患者購(gòu)藥行為的改變。雖然在國(guó)務(wù)院醫(yī)改政策中一度提到“禁止醫(yī)院限制處方外流”，但促成這一系列轉(zhuǎn)變的發(fā)生，需要公立醫(yī)院愿意處方外流，而患者也愿意在院外購(gòu)藥。
那么，目前的實(shí)際情況又如何呢？
1）公立醫(yī)院是否愿意？
在政府、公立醫(yī)院、患者、藥品廠商與流通企業(yè)多方博弈的格局中，公立醫(yī)院需要順應(yīng)政府要求也盡量避免醫(yī)患矛盾，將壓力轉(zhuǎn)向藥品廠商與流通企業(yè)無(wú)疑是更為現(xiàn)實(shí)的出路。
2）患者是否愿意？
社會(huì)藥店購(gòu)藥的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇與購(gòu)藥便利性是患者愿意在院外購(gòu)藥的前提。
如果說(shuō)連鎖藥店與網(wǎng)上藥店近年已經(jīng)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇則始終是未能跨越的一道門(mén)檻——目前只有在極少數(shù)地區(qū)，患者在社會(huì)藥店購(gòu)藥可以獲得醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。
例如天津天士力大藥房承辦糖尿病特殊門(mén)診患者用藥入戶(hù)配送并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，杭州患者在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥可以使用統(tǒng)籌基金（但報(bào)銷(xiāo)比例低于社區(qū)醫(yī)院，難以促成患者行為改變），各省市大病談判報(bào)銷(xiāo)藥品均采用定點(diǎn)藥店購(gòu)藥與報(bào)銷(xiāo)政策。
社會(huì)藥店購(gòu)藥能否取得報(bào)銷(xiāo)有賴(lài)于各地醫(yī)?；饘?duì)藥店管理能力的提高，其發(fā)展也有賴(lài)于總額預(yù)算制度下基金額度分配對(duì)于藥店的傾斜。
這一系列改變都需要假以時(shí)日。
信息來(lái)源：醫(yī)藥云端工作室
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