2017版醫(yī)保目錄背后的機(jī)會(huì)與陷阱
日期：2017/2/24
醫(yī)藥云端工作室：挖掘趨勢(shì)中的價(jià)值
文：云希
從2014年起就出現(xiàn)新版醫(yī)保目錄調(diào)整的呼聲。兩三年來(lái)，政商學(xué)各界人士及患者均對(duì)新版醫(yī)保目錄給予厚望，期盼其能盡快出臺(tái)滿(mǎn)足人民群眾不斷提高的用藥需求，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平，實(shí)現(xiàn)企業(yè)新藥研發(fā)獲得市場(chǎng)回報(bào)的目標(biāo)。
千呼萬(wàn)喚中，目錄遲遲不出臺(tái)。直到去年，兩保合一工作基本完成，9月底，人社部發(fā)布《2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見(jiàn)稿）》，要求2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，曙光終現(xiàn)。
春節(jié)前，人社部又向各省醫(yī)保部門(mén)征求新版目錄意見(jiàn)，新目錄呼之欲出。終于等到你，今日正式目錄公布。
醫(yī)保目錄擴(kuò)容，新增339個(gè)品種
新版目錄為1998年全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)的第四版目錄，在此之前有2000版、2004版、2009版三版目錄。上一版目錄為2009年版，收載了2196個(gè)品種，西藥部分共有藥品1164 個(gè)，中成藥部分共有藥品987 個(gè)，民族藥45種。
2017版收載了2535個(gè)品種，西藥部分共有藥品1297個(gè)，中成藥（含民族藥88個(gè)）部分共有藥品1238個(gè)。從擴(kuò)容幅度看，于2009年擴(kuò)容幅度基本持平，保持在16%左右。其中：
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新增了91個(gè)兒童藥，藥品目錄中明確適用于兒童的藥品或劑型達(dá)到540個(gè)；
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新增民族藥41個(gè)，增幅達(dá)到90%，比例明顯高于其他藥品；
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另外增加45個(gè)待談判的藥品，大多為重疾用藥或創(chuàng)新藥、獨(dú)家品種。
中藥藥擴(kuò)容幅度較大，超過(guò)到25%，尤其民族藥數(shù)量近乎翻番；西藥擴(kuò)容幅度11.43%。當(dāng)初擔(dān)心在醫(yī)保控費(fèi)壓力下擴(kuò)容幅度壓縮的朋友一顆心算是放下了。
省級(jí)乙類(lèi)品種，7月31日前尚有15%的調(diào)整余地
按照以往政策，各省（區(qū)、市）將對(duì)本地區(qū)執(zhí)行的醫(yī)保目錄乙類(lèi)進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整的數(shù)量（含調(diào)入、調(diào)出、調(diào)整限定支付范圍）以國(guó)家乙類(lèi)藥品數(shù)量的15%為限。
隨著本次醫(yī)保目錄的擴(kuò)容，比例不變。各地人社部門(mén)手握的調(diào)整名額也相應(yīng)增加，按照本次國(guó)家乙類(lèi)目錄2205計(jì)算，各地的調(diào)整數(shù)目為330個(gè)左右。尚未進(jìn)入國(guó)家目錄的品種，這是第二次機(jī)會(huì)，大家抓緊7月31日前不足5個(gè)月的機(jī)會(huì)攻入省醫(yī)保，也不算亡羊補(bǔ)牢。
使用限制增多，中藥注射劑受限嚴(yán)重，或?qū)⑹セ鶎邮袌?chǎng)
與2009版醫(yī)保目錄比較，新版目錄的備注欄明顯增加，尤其對(duì)于中藥注射劑、注射用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥品的限制呈現(xiàn)出普遍化趨勢(shì)。
如中藥注射劑中限重癥、限病種、限醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用級(jí)別的比比皆是，49個(gè)中藥注射劑中38個(gè)品種均由備注進(jìn)行限制，幾乎所有品種都不能在基層使用?；舅幬镏械闹兴幾⑸鋭┤绾卧诨鶎邮褂脤⒊蔀閱?wèn)題。
再如注射用質(zhì)子泵抑制劑，全面添加“限有說(shuō)明書(shū)標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者”，這體現(xiàn)了醫(yī)保部門(mén)對(duì)于PPI濫用風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注。在目錄內(nèi)的增加限制，為后續(xù)使用監(jiān)控提供依據(jù)，促進(jìn)藥品合理使用，控制藥品費(fèi)用支出。
另外，凡例中關(guān)于OTC品種報(bào)銷(xiāo)處理：
兒童或有臨床證據(jù)證明為智力障礙的成人參保人員，由醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑使用與目錄藥品名稱(chēng)和劑型相同的非處方藥品發(fā)生的費(fèi)用，可以由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
業(yè)內(nèi)知名人士@謝七哥認(rèn)為，應(yīng)該說(shuō)在目錄內(nèi)的品種都是可以報(bào)銷(xiāo)的。備注帶三角的是住院按統(tǒng)籌支付 ，門(mén)診個(gè)人帳戶(hù)支付。但是對(duì)于有門(mén)診統(tǒng)籌政策的地區(qū)，如北京，則在滿(mǎn)足起付線的前提下，也是可以用到統(tǒng)籌基金的。北京是年1800起付，報(bào)銷(xiāo)50-70不等。對(duì)我們老百姓是個(gè)好事情。
總之 ，兒童和智力障礙的人因?yàn)槿狈ψ晕宜幆煹墓芾砟芰?，所以他們?cè)谑褂梅翘幏剿帟r(shí)，不論住院還是門(mén)診（不管有沒(méi)有門(mén)診統(tǒng)籌政策），都可以享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。而一般人則尊從現(xiàn)有政策，在門(mén)診時(shí)即有門(mén)診統(tǒng)籌政策的地方可享受，沒(méi)有政策的地方要用個(gè)人帳戶(hù)。
監(jiān)控升級(jí)：進(jìn)入目錄不代表市場(chǎng)勝出
醫(yī)?？刭M(fèi)壓力逐漸增大，同時(shí)又保持上輪醫(yī)保目錄調(diào)整增幅，此乃矛盾。如何解決此矛盾，唯有加大使用監(jiān)控力度。
通知要求各地結(jié)合處方管理辦法、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行使用《藥品目錄》情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍。
建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)和社會(huì)保險(xiǎn)藥品使用監(jiān)測(cè)分析體系，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)用量大、費(fèi)用支出多且可能存在不合理使用的藥品，監(jiān)測(cè)結(jié)果以適當(dāng)方式向社會(huì)公布。發(fā)揮藥師作用，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取有效措施促進(jìn)臨床合理用藥。
在目錄擴(kuò)容后的使用監(jiān)控成為必須動(dòng)作，否則醫(yī)保藥品費(fèi)用支出將出現(xiàn)難以遏制的增長(zhǎng)。從個(gè)體產(chǎn)品來(lái)看，新進(jìn)醫(yī)保目錄獲得一段時(shí)期的較快增長(zhǎng)是可預(yù)期的。但此番增長(zhǎng)置于使用監(jiān)控手段之下，與2010年那一撥新進(jìn)品種爆發(fā)式增長(zhǎng)將有明顯差距。
前文提到的使用限制藥品在上一版目錄使用報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中雖有困難但并未真正嚴(yán)格限制使用。新版目錄限制增加，再同時(shí)加大各種監(jiān)控力度，將使目錄中的使用限制影響增大。
支付標(biāo)準(zhǔn)提速：按通用名報(bào)銷(xiāo)，福建或先行！
通知明確要求各地須加快推進(jìn)按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)工作。人社部醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)征求意見(jiàn)稿的思路就是按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。在目錄擴(kuò)容之際，將該要求白紙黑字寫(xiě)入通知，雖支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則指導(dǎo)意見(jiàn)尚未印發(fā)，但此次顯然將引導(dǎo)各地支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作提速。
注意，是按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)。前兩日的天津、浙江支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整尚沿襲以往方式按廠家制定。從福建的限價(jià)采購(gòu)方案和詹主任在三明的執(zhí)政措施看，福建極有可能成為首個(gè)按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的省份。后續(xù)省份如何跟進(jìn)，過(guò)渡期和過(guò)渡措施如何設(shè)置是需我們關(guān)注的重點(diǎn)。
輔助用藥支付比例受控制，臨床使用更加嚴(yán)峻
通知提出各統(tǒng)籌地區(qū)可進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分類(lèi)支付管理辦法。對(duì)乙類(lèi)藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個(gè)人自付比例，拉開(kāi)與其他乙類(lèi)藥品支付比例差距。
輔助用藥的控制手段已延伸到目錄發(fā)布之時(shí)就開(kāi)始，后續(xù)輔助用藥的日子將越來(lái)越難熬。但輔助用藥的定義和范疇尚無(wú)定論，如何不進(jìn)入輔助用藥之列是當(dāng)務(wù)之急。
目錄外品種機(jī)會(huì)：按病種付費(fèi)時(shí)代并非鐵板一塊
對(duì)于重特大疾病用藥，采取逐一談判、逐一進(jìn)入的方式進(jìn)入目錄。之前通過(guò)談判的三品種（替諾福韋、吉非替尼、?？颂婺幔┍敬我蚜腥肽夸?，后續(xù)新特藥也將通過(guò)談判的方式在動(dòng)態(tài)調(diào)整是進(jìn)入目錄?，F(xiàn)已有45種藥品待談判。
另，對(duì)臨床緊急搶救與特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，可以建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)制度，明確相應(yīng)的審核管理辦法，并報(bào)上級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)備案。
目錄外品種獲得報(bào)銷(xiāo)的路徑設(shè)置再次體現(xiàn)了輕目錄，重監(jiān)管的趨勢(shì)。尤其后續(xù)按病種付費(fèi)逐漸推開(kāi)后，目錄的設(shè)置并不會(huì)如今天這么重要。如浙江、福建已開(kāi)始在這方面的嘗試，非醫(yī)保品種只要滿(mǎn)足條件亦能報(bào)銷(xiāo)。
執(zhí)行時(shí)間：最遲2017年8月31日。
PS：目錄公布是11點(diǎn)多的事。下午醫(yī)藥股就全面飄紅，尤其平日關(guān)注的幾家直接漲停。光顧著看目錄了，待本小仙回過(guò)神來(lái)已經(jīng)買(mǎi)不進(jìn)去了。同志們，干這一行，竟然天大的撿錢(qián)機(jī)會(huì)沒(méi)把握住，估計(jì)我是假醫(yī)藥人！先躲著哭一會(huì)兒，明天再分類(lèi)統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)醫(yī)保調(diào)出、調(diào)進(jìn)的數(shù)據(jù)。
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再透露一下，東興證券醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)整理的資料：
化藥凈增加133個(gè)，中藥凈增加206個(gè)，共計(jì)339個(gè)品種
最受益公司（按目前梳理品種多少）：億帆醫(yī)藥13、復(fù)星醫(yī)藥7、益佰制藥6、康緣藥業(yè)6，恒瑞醫(yī)藥6，海正藥業(yè)6，人福醫(yī)藥5、易明醫(yī)藥3！
【華東醫(yī)藥】-達(dá)托霉素-進(jìn)入
【復(fù)星醫(yī)藥】-非布司他、培美曲塞、匹伐他汀、環(huán)絲氨酸、依諾肝素鈉,重組人促紅素（CHO細(xì)胞）、復(fù)方蘆薈膠囊-進(jìn)入
【麗珠集團(tuán)】-小兒肺熱咳喘顆粒-進(jìn)入
【海正藥業(yè)】-腺苷蛋氨酸片&注射劑-進(jìn)入（限肝硬化及妊娠期內(nèi)的肝內(nèi)膽汁淤積 ）
【浙江震元】-腺苷蛋氨酸片&注射劑-進(jìn)入（限肝硬化及妊娠期內(nèi)的肝內(nèi)膽汁淤積 ）
【海正藥業(yè)】-環(huán)絲氨酸-進(jìn)入
初步匯總：（不盡完善，后續(xù)再補(bǔ)充）
【億帆醫(yī)藥】（13個(gè)品種14個(gè)劑型）：縮宮素噴霧劑、富馬酸依美斯汀緩釋膠囊、婦陰康洗劑、除濕止癢軟膏、頸通顆粒、小兒金翹顆粒、疤痕止癢軟化乳膏、延丹膠囊、異維A酸凝膠、復(fù)方銀花解毒顆粒、皮敏消膠囊、克林霉素磷酸酯膠囊&片、地氯雷他定。
【復(fù)星醫(yī)藥】（7個(gè)）：非布司他、培美曲塞、匹伐他汀、環(huán)絲氨酸、依諾肝素鈉,重組人促紅素（CHO細(xì)胞）、復(fù)方蘆薈膠囊
【益佰制藥】（6個(gè)）：艾愈、理氣活血丸、婦科調(diào)經(jīng)滴丸、洛鉑、丹燈通腦滴丸、康賽迪解禁、艾迪沒(méi)有調(diào)出目錄
【康緣藥業(yè)】（6個(gè)）：龍血通絡(luò)膠囊，七味通痹口服液 ，大株紅景天膠囊 ，杏貝止咳顆粒 ，桂枝茯苓、九味熄風(fēng)顆粒
【恒瑞醫(yī)藥】（6個(gè)）：艾瑞昔布、右美托咪定、磺達(dá)肝癸鈉、非布司他、達(dá)托霉素、帕立骨化醇
【海正藥業(yè)】（6個(gè)）：替加環(huán)素，伊達(dá)比星，美羅培南，重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體，腺苷蛋氨酸，環(huán)絲氨酸
【人福醫(yī)藥】（5個(gè)）：氫嗎啡酮、納布啡、復(fù)方高滋斑片、護(hù)肝布祖熱顆粒、石榴補(bǔ)血
【易明醫(yī)藥】（3個(gè)）：米格列醇片，紅金消結(jié)片，瓜蔞皮注射液
【天士力】（3個(gè)）：消渴清顆粒，右匹克隆片，賴(lài)諾普利氫氯噻嗪
【華潤(rùn)雙鶴】（2個(gè)）：匹伐他汀、珂立蘇
【翰宇藥業(yè)】（2個(gè)）：特力加壓素、依替巴肽
【景峰醫(yī)藥】（2個(gè)）：欖香烯、鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊
【昆藥集團(tuán)】（2個(gè)）：燈銀腦通膠囊、天麻素
【麗珠集團(tuán)】（2個(gè)）：艾普拉唑、小兒肺熱咳喘顆粒
【華東醫(yī)藥】（2個(gè)）：他克莫司、達(dá)托霉素
【亞寶藥業(yè)】-兒童清咽解熱口服液
【漢森制藥】-天麻醒腦膠囊
【北陸藥業(yè)】-九味鎮(zhèn)心顆粒
【千金藥業(yè)】-婦科斷紅飲膠囊
【恩華藥業(yè)】-右美托咪定
【葵花藥業(yè)】-小兒肺熱咳喘口服液&顆粒
【佐力藥業(yè)】-靈澤片
【仙琚制藥】-康酸莫米松
【健民集團(tuán)】-龍牡壯骨顆粒
【貝達(dá)藥業(yè)】-?？颂婺?/span>
【華海藥業(yè)】-厄貝沙坦氫氯噻嗪
【羚銳制藥】-結(jié)石康膠囊
【海思科】-多拉司瓊
【常山藥業(yè)】-那曲肝素鈣
【通化東寶】-重組人胰島素
【浙江震元】-腺苷蛋氨酸片&注射劑
信息來(lái)源：醫(yī)藥云端工作室
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