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來源：健康界 作者：葉志敏

中國醫(yī)改評述：供給側(cè)改革是關(guān)鍵

截至2016年，中國醫(yī)改已經(jīng)走過了八年。從國際經(jīng)驗來看，中國醫(yī)改在政府衛(wèi)生財政投入、醫(yī)保覆蓋面擴大、基層服務(wù)能力建設(shè)等方面取得了不錯的成績。在此期間，各級地方政府還積極探索，在分級診療、公立醫(yī)院改革等方面創(chuàng)造出許多典型的經(jīng)驗和模式。

這些經(jīng)驗和模式為中國下一階段醫(yī)改積累了經(jīng)驗、提供了新思路和辦法?？傮w上來說，中國醫(yī)改目前正在沿著正確的軌道前進(jìn)。中國政府還是有希望在2020年前實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革承諾。

但是，不可否認(rèn)，中國醫(yī)改依然任重而道遠(yuǎn)。首先，普通大眾對醫(yī)改的獲得感并不強，“看病貴、看病難問題”沒有得到根本性解決。大多數(shù)研究都表明，醫(yī)療保險覆蓋率提升雖然增加了報銷比例，但并沒有減輕中國家庭的實際醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也沒有相應(yīng)提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。更糟糕的是，中國的醫(yī)患關(guān)系比八年前更為緊張。醫(yī)生群體對執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化、社會尊重下降的不滿正在快速上升。

未來五年，中國醫(yī)改的效果將很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的決心和措施。由于醫(yī)患間存在嚴(yán)重的信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)供給方的制度安排、激勵機制以及價值取向?qū)⒃谧畲蟪潭壬蠜Q定醫(yī)療資源是否有效使用、醫(yī)療費用是否有效控制以及人民健康是否能夠得到保障和提升。在全球，幾乎任何一個國家都將醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革作為其醫(yī)改政策的核心部分。

如果沒有有效的供給側(cè)改革政策，醫(yī)改就難以取得長期的效果。目前，中國醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的主要特征是以醫(yī)院為中心且呈現(xiàn)碎片化結(jié)構(gòu)。長期來看，這種服務(wù)供給模式將很難滿足變化的醫(yī)療服務(wù)需求。一方面，它難以應(yīng)對快速老齡化、環(huán)境惡化、城市化的挑戰(zhàn)。另一方面，它的成本高，會導(dǎo)致醫(yī)療費用快速增長，影響醫(yī)療衛(wèi)生體制籌資的可持續(xù)性。因此，要實現(xiàn)2020年的醫(yī)改目標(biāo)，中國有必要徹底改革現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)供給模式，向能夠提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)且成本相對低廉的新型服務(wù)供給模式轉(zhuǎn)變。

當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)需求的基本特征

供給側(cè)改革的目的歸根到底是提高供給結(jié)構(gòu)對需求變化的適應(yīng)性。因此，在具體分析中國醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的問題之前，有必要分析當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)需求的基本特征。

首先，中國正面臨著人口老齡化、環(huán)境污染和快速城鎮(zhèn)化的多重壓力，其疾病譜已經(jīng)從以傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑莻魅拘约膊橹鳌?/span>心血管疾病、癌癥和心理疾病等慢性疾病成為最主要的健康威脅。這種疾病譜的轉(zhuǎn)變使得國民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求已經(jīng)不再是單一的疾病治療需求，而是逐漸發(fā)展為健康綜合管理需求。這種需求變化要求服務(wù)供給方能夠?qū)⒓膊☆A(yù)防、問診和治療、康復(fù)與保健有效銜接，形成連續(xù)化的疾病管理與健康干預(yù)。

第二，中國社會對醫(yī)療服務(wù)的需求日益分化。一方面，中低收入群體有大量的基本醫(yī)療服務(wù)需求尚不能完全滿足。例如，根據(jù)第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，在2013年，醫(yī)生診斷需住院的患者中依然有7.4%的人因為經(jīng)濟困難未住院。在廣大中西部地區(qū)，因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象較為突出。

以甘肅省為例，甘肅417萬貧困人口中患重大疾病的人數(shù)為86694人，因病致貧人數(shù)達(dá)到406437人。另一方面，高收入群體多元化的醫(yī)療服務(wù)需求難以得到有效滿足。準(zhǔn)入規(guī)則不健全和監(jiān)管措施不到位造成高端民營醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展良莠不齊。公立醫(yī)院和民營醫(yī)院差異化競爭格局尚未形成。

第三，在宏觀層面，中國經(jīng)濟和財政收入增長速度放緩使得政府需要建立一個更有效、更加可持續(xù)的服務(wù)供給模式。目前，中國GDP增速已經(jīng)降到7%以下，財政收入增速也下降至個位數(shù)水平。但是，醫(yī)療費用依然保持著較快的增長水平。2009年，衛(wèi)生費用占GDP的比例僅為4.83%。2015年，這一數(shù)字達(dá)到了6%。越來越多的地方政府面臨著醫(yī)保資金入不敷出的問題。

當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的主要問題

當(dāng)前，中國已經(jīng)形成了以利潤為導(dǎo)向、以醫(yī)院為中心且碎片化的醫(yī)療服務(wù)供給模式。這種模式既不能滿足國民變化的醫(yī)療服務(wù)和健康管理需求，也不能滿足政府建立有效且可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)實需要。長期來看，這種模式無法為中國大眾提供一個可負(fù)擔(dān)、公平公正且高效的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)。

首先，以醫(yī)院為中心且呈現(xiàn)碎片化結(jié)構(gòu)是當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)供給模式的主要特征。數(shù)據(jù)顯示，在2015年，醫(yī)院提供了40%的門診服務(wù)，76.4％的住院服務(wù)。在所有醫(yī)院服務(wù)中，公立醫(yī)院診療人數(shù)占比達(dá)到88%，住院人數(shù)占比達(dá)到85.3%。

由于有自身生存和發(fā)展的需求，公立醫(yī)院既沒有動機與其他醫(yī)院進(jìn)行合作，也沒有很強的動機與基層醫(yī)療機構(gòu)開展合作，導(dǎo)致不同醫(yī)療機構(gòu)在疾病預(yù)防、問診和管理、轉(zhuǎn)診患者和醫(yī)療協(xié)調(diào)等方面（尤其是非傳染疾病的預(yù)防和控制領(lǐng)域）無法實現(xiàn)協(xié)調(diào)配合。

這一模式最直接的后果就是中國在慢性病控制方面效果不佳。例如，就高血壓而言，在中國認(rèn)識到自己患病、獲得治療和控制住病情患者的比例分別為41.6%、34.4%和23.8%（2012年數(shù)據(jù)）。而與中國經(jīng)濟發(fā)展水平類似的國家的平均數(shù)據(jù)則為52.5%、48.3%和32.3%。又例如，中國因為糖尿病并發(fā)癥而住院患者的住院率是經(jīng)濟發(fā)展與合作組織（OECD）平均數(shù)據(jù)的五倍還多。中國也僅有8%的心理健康疾病患者得到了治療。

公立醫(yī)院在治理結(jié)構(gòu)、價格體系和激勵機制三個方面都存在嚴(yán)重問題。

第一，公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)有待完善。公立醫(yī)院受到多個部門的管理，經(jīng)常受制于很多主管部門相互沖突的政策。例如，在人事薪酬方面，院長招聘一位醫(yī)生要受到編制規(guī)定、招考制度規(guī)定等多方面的限制，甚至考什么也要由地方人事主管部門決定。

第二，公立醫(yī)院的價格體系存在扭曲。醫(yī)院的問診和床位價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本，而新的醫(yī)療技術(shù)診斷檢查費用和藥品費用卻又遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于實際成本。

第三，公立醫(yī)院以利潤為導(dǎo)向。由于財政補助長期不足，中國公立醫(yī)院需要依靠藥品收入和檢查收入維持正常運行，醫(yī)生的收入也較大程度取決于藥品和檢查的“利潤”，這使得他們的行為同其他營利性組織非常類似。在上述機制的共同作用下，醫(yī)院管理者積極地引入高科技服務(wù)技術(shù)和昂貴的進(jìn)口藥物，以希望能夠增加收入。醫(yī)生則傾向于開更多的藥品和檢查，造成醫(yī)療資源大量浪費。

另外，中國還在積極鼓勵發(fā)展私立醫(yī)院，但這項鼓勵政策的最終實際效果難以預(yù)測。受到潛在市場利潤的誘惑，大量投資機構(gòu)、制藥和醫(yī)療設(shè)備企業(yè)集團以及房地產(chǎn)開發(fā)商已經(jīng)進(jìn)入或正準(zhǔn)備進(jìn)入這一行業(yè)。從國際經(jīng)驗和衛(wèi)生經(jīng)濟理論來看，由于患者很難判斷醫(yī)療質(zhì)量，要通過競爭實現(xiàn)提高醫(yī)療衛(wèi)生體制績效的目標(biāo)需要若干前提條件。

不同國家的經(jīng)驗證明競爭并不一定帶來患者福利的改善。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，營利性私立醫(yī)院的存在能夠提高公立醫(yī)院效率，也會促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和就診體驗的改善。新加坡的經(jīng)驗表明，如果政府能夠在不同醫(yī)院之間設(shè)定一些重要的競爭標(biāo)準(zhǔn)（例如強制公開醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療價格信息），并出臺一系列措施規(guī)范私立醫(yī)院的行為，那么發(fā)展私立醫(yī)院會給患者帶來福利。

相反，也有研究表明，私立醫(yī)院的進(jìn)入可能導(dǎo)致“軍備競賽”。私立營利性醫(yī)院進(jìn)入市場后，他們會提高報酬以吸引公立醫(yī)院的好醫(yī)生。同時，他們也會引進(jìn)最新的高科技設(shè)備，以便能夠?qū)ν忉尫抛约禾峁└哔|(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的信號。為了應(yīng)對，公立醫(yī)院也需要提高自己員工的工資并加入醫(yī)療設(shè)備的“軍備競賽”。在這樣的情況下，私立醫(yī)院進(jìn)入市場不僅不會降低醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量，還可能會加劇過度檢查和過度開藥的現(xiàn)象。

推動服務(wù)供給側(cè)改革的三點建議

中國一個可行的改革路徑是通過統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公立醫(yī)院改革、分級診療建設(shè)和支付方式改革，建立一個以初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為中心的整合型服務(wù)供給模式。這種服務(wù)供給模式更能滿足中國人民不斷變化的醫(yī)療服務(wù)需求，實現(xiàn)提供高質(zhì)量、可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)的改革目標(biāo)。

在這個改革過程中，公立醫(yī)院改革、分級診療建設(shè)和支付方式改革是相互聯(lián)系、不可割裂的有機整體，任何一方面的改革必須連同其他方面的改革才能發(fā)揮最大的作用。任何“單兵突擊”的改革，將可能會陷入“按下葫蘆浮起瓢”的困境，導(dǎo)致改革缺乏長期的可持續(xù)性。

首先，政府需要在制度上的“破舊立新”，對公立醫(yī)院的管理制度、人事薪酬制度、價格體系等進(jìn)行系統(tǒng)全面的改革。

由于公立醫(yī)院在中國醫(yī)療體系中的特殊地位，公立醫(yī)院改革是三項改革中內(nèi)容最復(fù)雜、難度最大的改革，其改革的成敗直接關(guān)系到支付方式改革和分級診療建設(shè)的最終效果。換句話說，如果沒有系統(tǒng)有效的公立醫(yī)院改革，分級診療建設(shè)不可能取得根本性突破，支付方式改革的效果也將有限。

一方面，要改革公立醫(yī)院，政府需要建立新的治理結(jié)構(gòu)，促使公立醫(yī)院提供高性價比的醫(yī)療服務(wù)。中國可以效仿英國的醫(yī)院信托基金和香港地區(qū)的公立醫(yī)院制度，建立一個管委會，要求公立醫(yī)院對其負(fù)責(zé)。同中國現(xiàn)有的管委會（主要由政府官員組成）不同，新的管委會應(yīng)該由來自本地社區(qū)的代表、醫(yī)生和政府官員構(gòu)成。與此同時，公立醫(yī)院應(yīng)該被要求提供附帶財務(wù)報表的季度質(zhì)量報告，以供外部審計和審查。政府可以發(fā)布一系列強調(diào)疾病預(yù)防和管理、護理質(zhì)量、為窮人提供服務(wù)和患者滿意度的政策指標(biāo)，并根據(jù)這些指標(biāo)對醫(yī)院進(jìn)行評估。表現(xiàn)好的醫(yī)院可以獲得公開表彰和獎金，以表彰他們致力于為患者利益服務(wù)的行為。另外，管委會還需要給予公立醫(yī)院管理人員更大的自主權(quán)，以便醫(yī)院的管理更加專業(yè)化和精細(xì)化。

另一方面，中國政府也應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機制。公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的能力為其支付合理的工資，同時按照他們提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量發(fā)放獎金，而不是將獎金與其創(chuàng)造的收入掛鉤。這樣一來，醫(yī)生濫開藥物和檢查以便自己獲益的現(xiàn)象就會大幅減少。與此同時，政府還需要繼續(xù)調(diào)整現(xiàn)在的價格體系，提高基本醫(yī)療服務(wù)的價格，降低耗材、影像檢查以及有利可圖的藥品價格，從而避免醫(yī)生繼續(xù)過度檢查和過度用藥。

目前，中國已經(jīng)在公立醫(yī)院改革方面取得了積極的進(jìn)展。

例如，福建三明的探索為公立醫(yī)院改革提供了寶貴的經(jīng)驗?，F(xiàn)有跡象也表明，中央政府對此給予高度評價，并且準(zhǔn)備將其在全國范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。雖然不同人對三明醫(yī)改經(jīng)驗的看法不一，但從已有的實證評估結(jié)果來看，三明醫(yī)改至少在短期內(nèi)取得了不錯的效果。

一方面，三明的做法較為成功的破除了公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制、整頓了藥品流通環(huán)節(jié)、突破了現(xiàn)有事業(yè)單位管理在人事薪酬方面的許多規(guī)定和做法。另一方面，通過院長考核辦法和薪酬制度改革、醫(yī)生工資制度改革、價格體系改革、人事制度改革等措施，三明重新建立了一套以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院制度。

另外，上海、江蘇、深圳等地區(qū)也在薪酬制度改革、醫(yī)院院長考核制度建設(shè)、現(xiàn)代醫(yī)院管理等方面進(jìn)展顯著。這些改革都較好的抓住了當(dāng)前中國公立醫(yī)院改革的痛點，為下一步中國醫(yī)改提供了非常重要的經(jīng)驗。

但是，不可否認(rèn)，三明醫(yī)改并不完美，很多地方還亟需完善。將其推廣到全國還需要更精巧的政策設(shè)計和更多的配套措施，也需要借鑒上海、江蘇、深圳等地的有益經(jīng)驗。在政策本身層面，提高對公立醫(yī)院的考核指標(biāo)體系的設(shè)計水平是政策完善和改進(jìn)的重點。在全國公立醫(yī)院推廣層面，如何將三明醫(yī)改轉(zhuǎn)換為一種成熟、可持續(xù)的制度，減少改革對領(lǐng)導(dǎo)人的依賴是接下來推廣三明醫(yī)改所面臨的最大挑戰(zhàn)。在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的全局層面，如何將三明公立醫(yī)院改革的做法與分級診療、支付方式制度改革進(jìn)行有效銜接是決策者特別是中央政策制定者需要認(rèn)真考慮的問題。

第二，政府應(yīng)該繼續(xù)在人力資源、資金支持以及管理方式等方面強化初級醫(yī)療衛(wèi)生保健，推動分級診療建設(shè)。

長期以來，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力弱是制約分級診療的重要因素之一。沒有好的基層醫(yī)務(wù)人員，基層醫(yī)療機構(gòu)就無法承接下沉的患者，分級診療就無法實現(xiàn)。因此，建議中國政府繼續(xù)為基層醫(yī)機構(gòu)提供資金支持和人才支持。

此外，建議政府將慢病管理作為推動分級診療的突破口。有數(shù)據(jù)表明，在三級醫(yī)院門診中，50%以上就診患者為慢性病患者。其中，30%的患者病情穩(wěn)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完全能夠完成對其疾病的常規(guī)治療和日常管理。例如，最近福建省廈門市推行了“慢病先行，三師共管”分級診療的做法：廈門的做法是三級醫(yī)院?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)確定診療方案，基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)師負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療服務(wù)，健康管理師負(fù)責(zé)健康維護與健康管理。有研究結(jié)果表明，這種模式不僅成功分流了部分患者“自愿”到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，還能改善高血壓、糖尿病的控制率，促進(jìn)患者健康水平的提高。上海、青海等地在分級診療方面也取得了顯著的進(jìn)展。

第三，政府需要更加充分利用醫(yī)保的力量來強化公立醫(yī)院改革和分級診療建設(shè)，去最終推動建立一個高質(zhì)量、成本可控的服務(wù)供給模式。從以往的國際經(jīng)驗來看，醫(yī)保支付手段是控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，也是引導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行合作的主要杠桿。在政府已經(jīng)加快推動公立醫(yī)院改革和分級診療建設(shè)的背景下，中國可以將醫(yī)保支付方式改革等措施作為連接公立醫(yī)院改革和分級診療建設(shè)的政策橋梁，促進(jìn)供給側(cè)各項改革措施形成一個目標(biāo)一致、有機統(tǒng)一的整體。

為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，建議中國首先整合三類保險。中國還應(yīng)該相應(yīng)建立對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的問責(zé)制度。作為社會醫(yī)療保險的主要出資方，財政部可以承擔(dān)起問責(zé)責(zé)任，要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提高他們?yōu)閰⒈Ｈ速徺I的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。國際經(jīng)驗表明，醫(yī)療保險買方的整合度越高，他們改變醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的能力就越大。加拿大、日本、臺灣地區(qū)和韓國都采用了醫(yī)療保險單一支付模式，實踐證明他們擁有保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療保健支出增長的能力。

除了整合之外，中國社會醫(yī)療保險還應(yīng)該逐步成為更具有戰(zhàn)略性的買方。中國需要轉(zhuǎn)變對醫(yī)院的支付方式，放棄之前的按服務(wù)收費模式，而采用按人頭收費或按病種精確計算的總額預(yù)付配合按效果支付的混合支付模式。

在這種新的模式下，一個地區(qū)將一部分醫(yī)保資金在年初以統(tǒng)一“打包”的方式支付給各級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合體，將余下的醫(yī)保資金在年末用于獎勵表現(xiàn)好的醫(yī)療機構(gòu)。這種形式的“捆綁”支付可以控制支出、減少提供不必要服務(wù)的激勵。得益于對不同層級醫(yī)療機構(gòu)的成本的精確計算，還能鼓勵服務(wù)的整合與協(xié)調(diào)合作。

由于這種支付方式設(shè)定的基本醫(yī)療服務(wù)的價格高于初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)的成本而低于三級醫(yī)院的成本，因此三級醫(yī)院會基于經(jīng)濟利益不再熱衷于自己提供基本醫(yī)療服務(wù)，而是選擇同初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)協(xié)作，并采用節(jié)約成本的戰(zhàn)略方針，結(jié)余可給聯(lián)合體的各級醫(yī)療機構(gòu)共同分配。

與此同時，由于還包含了年終獎勵機制，這種支付方式還能夠鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量，從事疾病預(yù)防工作。這種支付方式改革自2011年起已經(jīng)在寧夏自治區(qū)鹽池縣、海原縣持續(xù)進(jìn)行了試驗，其在引導(dǎo)患者就近就醫(yī)、控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量方面都取得了不錯的效果。寧夏的做法對在醫(yī)療衛(wèi)生體制層面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)分級診療建設(shè)和公立醫(yī)院改革具有啟示意義。

毫無疑問，中國醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革所面臨的任務(wù)是困難和復(fù)雜的，沒有任何一個獨立的政策能夠發(fā)揮神奇的作用。只有通過系統(tǒng)性的改革措施，將公立醫(yī)院改革、分級診療和支付方式改革統(tǒng)籌協(xié)調(diào)起來，中國才更有可能建立起高性價比、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

日前，中央政府出臺了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，詳細(xì)例舉了公立醫(yī)院改革、分級診療建設(shè)、支付方式改革等多個典型經(jīng)驗。如果中國政府可以將這些典型經(jīng)驗進(jìn)一步總結(jié)和提煉，并將各項改革措施連接形成一套相互配合、目標(biāo)統(tǒng)一的全國性可操作性方案，那么中國將有更大的機會最終實現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的改革目標(biāo)。