“藥占比”三十問
日期：2018/2/5
“藥占比”一詞，從字面上來說，絕大多數“三醫(yī)”人員都知道它本身的意思，但其實它在我國醫(yī)改中衍生或隱藏蘊含了許多秘笈讓人不知、不解和不懂，“藥占比”百問解答，也許會讓您對它的了解多一些。
1.啥是藥占比？
所謂藥占比，就是指藥品費用占衛(wèi)生總費用比重。
2.我國藥占比起于何時？
根據檢索資料，1990年我國在衛(wèi)生總費用的測算工作中納入了藥占比。
3.我國哪個地區(qū)首先推出了藥占比？
上海。1994年，上海推出“總量控制，結構調整”政策，把控制藥品費用比重作為改革的目標之一作為提了出來。
4.國家是如何布控藥占比指標的？
在控制醫(yī)療費用總量基礎上，同時控制醫(yī)療服務收入和藥品費用兩個指標的增長速度指標，要求藥費增長指標明顯低于服務收入增長指標，最終實現醫(yī)療費用總量合理增長，同時優(yōu)化費用結構。
5.中央層面是何時接受和重視藥占比的？
1997年，中央層面開始推廣上海經驗，中央文件提出降低藥品費用在醫(yī)療機構收入中的比重。
6. 我國什么時候在哪個醫(yī)療文件正式推廣藥占比？
2000年城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件正式推廣總量控制結構調整政策。
7.我國新醫(yī)改開始時藥占比是怎樣的蓄勢？
2009年新醫(yī)改正式啟動，改革初期“藥占比”主要作為常規(guī)統(tǒng)計和監(jiān)測指標，在政策上并沒有特別強調。
8.政府對藥占比的重視主要來源是啥？
醫(yī)療費用的快速增長。
9.藥占比的具體任務目標是啥？何時提出？
2015年5月17日，國務院發(fā)布的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》明確提出，力爭在2017年將試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。
10. 國務院的藥占比部署指導思想是啥？
總量控制，結構調整，改變公立醫(yī)院收入結構，降低藥品和衛(wèi)生材料收入比重。
11.國家的藥占比制度推行是否一帆風順？
不是，“藥占比”政策很受關注，但也很有爭議。
12.為什么藥占比進展困難？
主要是各個?？频目刭M指標不能完全統(tǒng)一，細化有難度，目前只有門診、住院區(qū)分。
13. 我國嚴控“藥占比”都有哪些政策？
集招集采、基藥制度、取消“以藥補醫(yī)”、兩票制及限制營養(yǎng)藥品、輔助治療藥品使用等，強化合理用藥。
14.降低藥價、減少藥品使用，藥占比就一定能降下來么？
不一定。關鍵看醫(yī)療機構的其他收入配置比例。
15.為什么有的醫(yī)院藥占比下降，但病人消費還在增加？
數學比例不代表一個物體物種數值的大小，醫(yī)院的其他收入像檢驗檢查、醫(yī)療服務、藥事服務、醫(yī)事服務費等增加或出現，醫(yī)院總業(yè)務收入增加了，藥占比下降了，但病人的消費增加了。
16.藥占比近年來的“姊妹篇”都有哪些？
抗占比、耗材比、高耗比等。
17.藥占比指標科學么？對治療大有益處么？
不完全是。嚴格說，對監(jiān)督合理用藥僅作參考，目前還沒有細化具體的學科專科項目指標，比如腫瘤內科的藥占比應該比眼科、骨科高幾倍，另外醫(yī)院性質專科不同，藥占比也大有不同。
18.藥占比達標就一定是合理的醫(yī)療行為么？
不一定。而這不一定互為因果，合理的醫(yī)療行為會形成合格的藥占比指標，但個別醫(yī)院為了藥占比指標，會在藥占比“分母上”做文章，無疑就要增加病人消費量，加重“看病貴”。
19.藥品零加價銷售對降低藥占比貢獻真的很大么？
按理說應該有貢獻，但數額有限，且實際效果并不像想象得那么好。比如豫北某縣醫(yī)院的門診處方消費110元左右，藥占比40%，均方藥品44元，取消藥品加成病人減負不6.6元，但診費由2元增加到8元以上（職級不同診斷費標準不同），加上注射、住院等標準抬升，有的增加檢查等，盡管醫(yī)保增加報銷比例，但病人實際支付增加了。
20.控降藥占比有難度，與政府有關么？
當然。國家對醫(yī)療機構投入的不足，以及醫(yī)療人員的體制內收入偏低和多點執(zhí)業(yè)難以實現等客觀原因，加劇了醫(yī)院和醫(yī)生對藥品使用的依賴，以藥養(yǎng)醫(yī)繼續(xù)存在。
21.近兩年我國人均藥品消費降低了么？
沒有，反而上升，2015年我國人均藥品費用達到了1176元，2016年則達到了1300元，遠超GDP和CPI。
22.一些醫(yī)院是如何應對藥占比監(jiān)測的？
上有政策，下有對策。做大醫(yī)療收入基數，增加耗材、檢驗和非必須的醫(yī)療項目，調整處方結構，增加高利潤的品種。
23.取消門診藥房能降低藥占比，對么？
應該是。但問題是部分醫(yī)院“明修棧道，暗度陳倉”，設立院外藥房或者與院外藥房合作等等，表面上醫(yī)院藥占比得到控制，但并沒有達到藥占比設計運作目的。
24.目前國家都有啥辦法來降低藥占比指標和實現目的？
合理用藥和醫(yī)療控費比較完整的政策體系，包括臨床路徑、處方點評、抗生素分級使用管理、重點藥品監(jiān)控、用藥目錄管理、要求開具通用名處方等等，經濟層面還有醫(yī)保支付改革和相關破除以藥補醫(yī)政策，藥占比作為監(jiān)測考核性指標。
25.但為什么國家的這些政策難以在基層具體落實兌現？
因為醫(yī)院內生性的激勵機制還沒有有效建立，使得“藥占比”在部分地區(qū)落實存在難度。下一步需要繼續(xù)注重切斷醫(yī)生與藥物之間的利益聯系，完善臨床路徑等合理用藥政策，目前，有了醫(yī)保支付方式的改革助力，預期以藥補醫(yī)將會被加快破除。
26.“藥占比”過高，說明我國醫(yī)療行業(yè)存在哪些問題？
一是我國藥品使用尚不規(guī)范，部分藥品價格虛高；二是我國醫(yī)療服務價格總體偏低，醫(yī)生勞務價值未能充分體現；三是患者用藥習慣已經養(yǎng)成，存在明顯浪費，四是前期改革措施未見顯著成效。
27.前期改革未見顯著成效，具體原因是啥？
核心是人事制度、薪酬體系和藥品利益關系還沒有成熟經驗模式，有些政策間接造成藥品價格的上漲或成本增加。
28.“藥占比”的能真正帶來合理的醫(yī)療行為么？
“藥占比”主要對付“開大處方”等“過度治療”，但如前所述，合格的藥占比不一定帶來合理的醫(yī)療行為。把降低“藥占比”作為醫(yī)療機構一項重要考核指標，采取強硬管控措施，并于財政支付掛鉤，不僅不能解決醫(yī)療領域現存的問題，反而有可能使醫(yī)院醫(yī)療行為陷入扭曲，影響患者利益。
29.應該對“藥占比”有怎樣正確科學的思考？
一是藥占比的高層設計應該不要把結果與目的劃等號，必須與規(guī)范合理的用藥機制緊密相連，不要“唯指標化”，特別是不同專業(yè)性質醫(yī)療機構和專業(yè)，因類制宜，盡快細化合理的藥占比指標，這樣才有現實意義與作用。二是應具有比較強的可操作性， 三是要充分考慮中國的國情特點和社會環(huán)境。四是考慮管理對象的應對能力。
30.有與藥占比可并駕齊驅、相得益彰的好措施辦法么？
有。有益病人、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的醫(yī)保支付--DRGs!既能合理用藥、合理降低藥占比，還能支持藥品研發(fā)創(chuàng)新，保障供給，醫(yī)保基金還能效益最大化，同時還能合理解決和增加醫(yī)療機構、醫(yī)生的勞動報酬，最終達到緩解病人“看病貴”問題，實現醫(yī)改目的。
文 | 醫(yī)谷 河南省原陽縣人民醫(yī)院 孟慶遠
關于“藥占比”，這些你了解嗎？
來源：中國醫(yī)療保險/李亞
藥占比作為一項地區(qū)性指標，在深化醫(yī)改以來，被調整為用于考核具體醫(yī)院的剛性指標。雖然在控制藥品使用方面發(fā)揮了一定作用，但卻因為忽略了不同類型不同特點不同層級醫(yī)院之間的差異，干預了正常的醫(yī)療服務行為，去年底在部分地區(qū)還引起了社會熱議。同時，我們也看到，合理的醫(yī)療行為會形成合格的藥占比指標，但合格的藥占比指標不一定等同于合理的醫(yī)療行為。以推動合理用藥為目標的政策雖多，但是最核心的內生機制還沒有觸及到，所以無法從根本上解決問題，只能不停地打政策補丁。但醫(yī)改問題錯綜復雜，每個部門都有自己的改革邏輯，在此分享一下衛(wèi)計委專家的相關看法，以饗讀者。
當前世界大多數國家都面臨著醫(yī)療費用特別是藥品費用快速增長的壓力，采取各種措施嚴控醫(yī)藥費用上漲已是國際共識。為切實緩解群眾“看病貴”問題，我國提出了嚴控“藥占比”政策，以期解決日益嚴重的“以藥補醫(yī)”痼疾和不合理用藥問題。
在2015年出臺的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》明確提出，力爭在 2017 年將試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到 30%左右。但臨近去年底時部分省份衛(wèi)生部門對省內部分醫(yī)院強制性控費造成了一些合理醫(yī)療服務無法開展，引發(fā)了媒體熱議。為此，我們認為有必要對“藥占比”進行系統(tǒng)的梳理，全面、理性地認識“藥占比”，并為下一步做好合理用藥的規(guī)范指導提出意見和建議。
2018年1月24日，由中國醫(yī)療保險雜志社舉辦的青年藥政論壇（第十一期）特邀衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥政室傅鴻鵬主任對“藥占比”政策發(fā)展及實施成效進行了系統(tǒng)梳理。
“藥占比”的政策發(fā)展歷程
根據檢索到的資料，1990年我國在衛(wèi)生總費用的測算工作中納入了“藥品費用占衛(wèi)生總費用比重”指標，這是目前所找到的官方資料中首次出現“藥占比”這一概念。在政策層面，1994年，為控制醫(yī)療費用和藥費快速上漲的現象，上海推出了“總量控制，結構調整”政策，把控制藥品費用比重作為改革的目標之一作為提了出來。具體做法是在控制醫(yī)療費用總量基礎上，同時控制醫(yī)療服務收入和藥品費用兩個指標的增長速度指標，要求藥費增長指標明顯低于服務收入增長指標，最終實現醫(yī)療費用總量合理增長的同時優(yōu)化費用結構。上世紀九十年代我國通貨膨脹率一度高達20%以上，上海市通過改革使得醫(yī)療費用增長率維持通脹在同步水平，并遠低于改革前年均30%以上的增長率。
隨后，中央層面逐步推廣上海經驗。1997年，中央文件提出降低藥品費用在醫(yī)療機構收入中的比重。2000年城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件正式推廣總量控制結構調整政策。2009年新醫(yī)改正式啟動，改革初期“藥占比”主要作為常規(guī)統(tǒng)計和監(jiān)測指標，在政策上并沒有特別強調。但隨著醫(yī)療費用的快速增長，政府部門對藥占比指標的重視程度不斷增加。
2015年《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出，要按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結構，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重。目前“藥占比”政策是最受關注，也很有爭議的控費指標和手段之一。
強化“藥占比”的考量因素
目前改革背景分析，主管部門在現階段還將會繼續(xù)強化藥占比政策，應該是基于以下幾方面的考量因素：
一是配合公立醫(yī)院合綜合改革的需要，公立醫(yī)院綜合改革強調騰空間、調結構、保銜接。目前僅僅通過取消藥品加成帶來的費用調整空間有限，且容易被藥品用量增加抵消，同步控制藥占比可以確保帶來充分的價格調整空間。
二是前期的一些醫(yī)改措施在醫(yī)藥費用控制上沒有取得明顯的效果，而2015年之后集中采購又放松了藥品價格的管制，在這種情況下，加強醫(yī)院內部對藥品費用的控制非常必要。
三是醫(yī)院的不合理用藥情況非常嚴重。如輔助用藥、抗生素的使用問題，我國的抗生素使用強度是西方國家的5-10倍左右。而國家對醫(yī)療機構投入的不足，以及醫(yī)療人員的體制內收入偏低和多點執(zhí)業(yè)難以實現等客觀原因，加劇了醫(yī)院和醫(yī)生對藥品使用的依賴，這也使得不合理用藥日益嚴重。
“藥占比”及相關政策的綜合成效
藥占比指標的提出和使用，始終伴隨著綜合改革和合理用藥政策。“藥占比”是評價指標，也一定程度成為政策本身。從數據上，門診藥占比從2000年的60%左右下降到了2015年的48%左右；住院藥占比是從2000年的45%左右降到了2015年的34%左右。由圖1可以看出，2000-2015年以來，我國的“藥占比”總體是趨于合理化的。
但與此同時，從絕對值上我國人均醫(yī)藥費用負擔卻沒有得到充分緩解。由圖2可以看出，看出我國的人均醫(yī)藥費用保持快速的上升勢頭。2015年我國人均藥品費用達到了1176元，2016年則達到了1300元。
警惕部分醫(yī)院的“上有政策、下有對策”
作為醫(yī)改的重要監(jiān)測手段，“藥占比”已經成為衛(wèi)生部門對公立醫(yī)院考核管理的重要指標，但重壓之下往往上有政策下有對策。已披露出的醫(yī)院應當方法包括做大醫(yī)療收入基數，增加耗材、檢驗和非必須的醫(yī)療項目，調整處方結構，增加高利潤的品種，設立院外藥房或者與院外藥房合作等等。這樣帶來的問題就是表面上醫(yī)院藥占比得到控制，但是全國性的藥品支出費用并沒有下降，需要加強警惕。
目前圍繞合理用藥和醫(yī)療控費，已經形成了比較完整的政策體系，包括臨床路徑、處方點評、抗生素分級使用管理、重點藥品監(jiān)控、用藥目錄管理、要求開具通用名處方等等，經濟層面還有醫(yī)保支付改革和相關破除以藥補醫(yī)政策，藥占比作為監(jiān)測考核性指標，是對上述政策執(zhí)行效果的綜合評價。結合前期數據和當前用藥構成，以及取消加成的影響，如果堅持合理用藥，30%的比例控制不難實現，事實上全國大多數地區(qū)也順利實現了這一目標。目前少數地區(qū)采取激進方法年終突擊控費，反映的問題主要是這些機構日常管理中政策落實不到位。
持續(xù)加強合理用藥工作力爭標本兼治
關于規(guī)范合理用藥的思路，傅鴻鵬主任表示，在醫(yī)改中應堅持標本兼治的思路，標就是直接控制“藥占比”這些指標，直接控制可以看到的問題，本就是理順醫(yī)療機構內部的運行機制?？刂啤八幷急取敝饕螛?，合理用藥才能治本。目前衛(wèi)生部門出臺了很多以推動合理用藥為目標的政策，但是最核心的醫(yī)院內生性的激勵機制還沒有有效建立，這也使得“藥占比”在部分地區(qū)落實存在難度。下一步需要繼續(xù)注重切斷醫(yī)生與藥物之間的利益聯系，完善臨床路徑等合理用藥政策。目前，有了醫(yī)保支付方式的改革助力，預期以藥補醫(yī)將會被加快破除，相信在未來兩到三年之內，我國的合理用藥水平會有一個突破性的進展。
信息來源：萬英會
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