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一、為什么百姓對醫(yī)改成就的獲得感不高

二、醫(yī)改取得真正成功的必備要素

由上表可見：我國不但缺少單獨的《國民健康保障與促進法》，僅將“基本醫(yī)療保險”條款嵌套在《社會保險法》中，關鍵是內容相當籠統(tǒng)與簡單（僅865個字符），也無上升到法律層面的配套實施文件。

完全可以借鑒的是：我國在1995年就頒布了《中華人民共和國教育法》，對落實教育優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，促進教育的改革與發(fā)展，建立具有中國特色的社會主義現代化教育制度，維護教育關系主體的合法權益，加速教育法制建設，提供了法律保障。目前我國財政性教育經費支出占GDP比例的底線設定為4%，2016年在教育上財政投入就已達到3萬億。

相比之下，2016年國家基本醫(yī)療保險基金總收入僅不足1.31萬億（其中絕大部分還是百姓自我繳納的），而政府財政醫(yī)療衛(wèi)生支出總額也僅不足1.32萬億元（公費醫(yī)療經費），由此可見我國為百姓醫(yī)療的財政投入不但遠低于國際平均水平，也遠低于自身在教育領域的投入水準。這一點我國完全可以通過立法的形式彌補過來，今天的中國經濟發(fā)展水平也完全可以承受。

因此立法勢在必行，在我國社會經濟高速發(fā)展的今天，國家高層也在積極倡導依法治國的理念，要想建立健全國民醫(yī)療保障體系，要想取得我國醫(yī)改的成功，盡快立法不但必要，而且也具備了基本條件。我國應盡早以法律的形式明確各個政府職能部門對于維護和促進公民健康的責任，確保國民健康與醫(yī)療的基本權益。

通過頒布《國民健康保障與促進法》應優(yōu)先解決如下幾大問題：

1)  該法是典型的權利法，應當突出作為社會權利的健康權保障在醫(yī)療保險法中的核心地位，應當培養(yǎng)每一位公民要求國家來實現和保障這份權利的法律意識。同時應該通過立法明確：中華人民共和國公民應該享受同等的醫(yī)療保險紅利（即“四保合一”），而非目前共存的公費醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和新農合醫(yī)療保險四種保險制度，且籌資和保障水平差異很大，應確保每一國民享受國家保障的公平性。

2)  應當在立法中將醫(yī)療保險經辦機構定位為具有獨立法人地位的特殊類公益事業(yè)單位，實現法人治理模式下的“政事分開”和“管辦分離”，為醫(yī)保運營機制改革提供合法性依據；

通過立法明確政府責任。首先明確要求政府作為百姓健?；鹱畲蟮某鲑Y人每年必須注入的資金額度，不應小于財政性教育經費支出的額度，并對低收入、低發(fā)展水平地區(qū)國民的醫(yī)?；I資負有重要補貼責任；其次要求政府應對經辦機構和醫(yī)保資金風險進行管控，通過建立有效的支付管理機制，不斷提升保障效用；第三應通過控制百姓自負費用上限，避免百姓因病返貧、因病陷入生活困境。同時應盡早完善國民重大疾病醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和城鄉(xiāng)救助體系，切實消除全體國民的后顧之憂。

2、強烈呼吁在國務院設立國民健康保障局，強化統(tǒng)一管理

目前我國在醫(yī)療改革的管理體制上是多頭管理、政出多門，各部委均只能在各自的行政管轄職能范圍內發(fā)力，往往造成政策相互掣肘。例如在藥品供應保障這一單項改革上，就長期存在著“管質量不管價格，管價格不管招標，管招標不管采購，管采購不管使用，管使用不管報銷與支付，管支付不管保障結果”的尷尬局面。

雖然設立了國務院醫(yī)改領導小組力圖進行修墻補縫，但收效甚微，并未有效地化解各部委間的矛盾。這樣的國家組織管理架構很難確保醫(yī)改的成效，反而嚴重降低了改革的效率，大幅增加了改革的成本。

反觀中國大陸周邊的地區(qū)和發(fā)達國家，分管國民健康保障的部門均為一家獨立行政機構，甚至是一社會公益組織（NGO）。這一機構并沒有立法權，僅是一個地地道道的執(zhí)行機構，但依法負責醫(yī)?；I資、定價、招標、支付等全鏈條無縫對接管理，并直接對國民健康保障結果負總責。同時需要定期向立法機構或議會進行匯報，并通過第三方機構的客觀評估動態(tài)接受全社會的監(jiān)督，實現不斷修正與改進。

我國完全可以借鑒這一種科學的醫(yī)保運營管理模式，將多個部委涉及醫(yī)保的職能單元抽調出來，組建一個垂直管理的獨立部門。不需要賦予其過多的行政職能，僅對全體國民醫(yī)療保障與健康促進結果負總責。

通過醫(yī)保基金的統(tǒng)一高效管理與良性運營，為百姓在醫(yī)療與健康保障過程中提供可持續(xù)的政策性財務補貼，從而購買恰當的醫(yī)療服務和產品（藥品和醫(yī)療器械）。該機構的責權利應非常明確，也無需對國家公立醫(yī)療機構運營與監(jiān)管負責，無需對整個生物醫(yī)藥產業(yè)的良性發(fā)展負責。

同時，建議每年的人民代表大會也增設一個議程，審議上一年度該機構管理下的國民醫(yī)療保障與健康促進的結果，并責令政府不斷改進與完善其職能，同時制定與批準下一年度的預算，因為這個舉措直接涉及每一公民的根本利益。上述呼吁我們已持續(xù)了近5年了。

2016年7月，福建省政府率先在全國成立首家由省政府辦公廳、省財政廳、省衛(wèi)計委、省人社廳、省民政廳等13個部門組成的省醫(yī)療保障管理委員會，將過去多部門的職責合并由其負責統(tǒng)籌指導全省醫(yī)療保障工作。

這一機構的后期運行的確改善了過去在醫(yī)改上政出多門、相互掣肘的混亂局面，也在確保政府主導的醫(yī)?；鸩怀霈F穿底上發(fā)揮了一定的作用，但由于過于側重了醫(yī)?；鸬倪\行安全，尚未顧及百姓之醫(yī)療保障能力的提升，所以依舊備受業(yè)內爭議。

在我看來，福建模式最為難為可貴的是：首次整合了政府過去多部門的分散職能，減少了內耗，提升了效率，未來一旦真把福建子民健康保障的責任放在改革的第一要素時，這種嘗試的功效將逐步顯露，應該值得肯定！

今天人大會議審議了機構改革的議案。議案提出組建國家醫(yī)療保障局，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農村合作醫(yī)療職責，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務價格管理職責，民政部的醫(yī)療救助職責整合。

并賦予其新的職責如下：擬定醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標準并組織實施，監(jiān)督管理相關醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結算平臺，組織制定和調正藥品、醫(yī)療服務價格和收費標準，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內的醫(yī)療機構相關服務行為和醫(yī)療費用等。

這一全新的組織管理架構，雖然尚未實現我們所呼吁的理想，但至少先將管價格的、管招標采購的、管使用的、管支付的機構整合為一體，一定會減少很多不必要的管理內耗；至少將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農合三大醫(yī)療保險職責整合為一體，為早日實現“三保合一”、為全體國民提供統(tǒng)一公平的醫(yī)療保障奠定了實施的基礎。同時取消了設立在原衛(wèi)計委下的醫(yī)改辦。

我認為這一新機構的組建似乎是福建模式的國家升級版，也是國家治理結構上一次不小的進步并具有里程碑的意義，這一機構應會在未來發(fā)揮引領國家醫(yī)改的關鍵作用，而在后續(xù)的改革實施中也將是艱巨的和困難重重的，誰來主政該部門，后續(xù)配套的文件與實施方案是什么？大家可以拭目以待。

當這一改革舉措平穩(wěn)落地后，建議再進一步將“醫(yī)療保障局”名稱改為“國民健康保障局”，凸顯政府對國民的全生命周期的關愛與應盡的義務；建議應再進而將籌資與基金運營管理職責都納入其中，讓該機構為國民健康保障的結果負總責，并每半年向全國人大進行匯報，接受全社會的監(jiān)督。

新政府新機遇，“面包會有的”，我們翹首以盼！

3、厘清醫(yī)改的核心目標與實施的基本邏輯關系，堅持“三醫(yī)聯動”的重要原則

國民健康與醫(yī)療保障的供給的確是一道世界性難題，因為國家所能提供的保障資源是有限的，而國民對保障的需求是無限的，而且隨著國家保障制度從建立到完善，這種反差反而還會加大，因為百姓會有更高的奢望，所以醫(yī)改需要分階段推進，而且永遠在供需矛盾中尋求平衡。

相對于我國政府目前對醫(yī)保和公立醫(yī)療體系少得可憐的投入而言，目前其實中國的醫(yī)療服務體系已經算是一個奇跡了，至少國外的公立醫(yī)療體系“看病更難”，如果不是急診，不知要預約到“猴年馬月”。但是國外有私人醫(yī)療保險下近乎完美的醫(yī)療保障可供選擇，有對國民個體重大疾病的國家兜底責任。

在我國新醫(yī)改眾多的綱領性文件與發(fā)展規(guī)劃中，雖然林林總總地提出了許多目標與要求，并附有一批詳細的具體指標，但我們居然鮮見醫(yī)改對國民收益終極目標的詳細描述，哪怕是為百姓提升健康與醫(yī)療保障水準的階段性具體小目標也避而不談。

比如：我國從2011年就推出了國家基本藥物制度，各類文件詳細地規(guī)定了目錄如何遴選、基層醫(yī)療機構和三級甲等醫(yī)院要如何配備與使用，就是沒講百姓使用基本與非基本藥物有哪些實惠和保障權益。

新一輪國家醫(yī)改自2009年起始，直至6年后的2015年4月才在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話會議”中才第一次明確要求“要牢牢把握?；尽娀鶎?、建機制的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發(fā)點和立足點，堅持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療‘三醫(yī)聯動'”，這才標志著中國醫(yī)改從各自為政或者更多的是藥改+基層醫(yī)療改革轉向“三醫(yī)聯動”的正確道路上。

中國醫(yī)改長期存在著市場化與行政化的爭論。一方面是已完全市場經濟環(huán)境下的醫(yī)藥產品供應，另一方面是計劃經濟時期延續(xù)下來、由行政管控的醫(yī)療服務供給，這種“行政化＋商品化”的畸形高速發(fā)展必然嚴重扭曲了公立醫(yī)療機構與制藥企業(yè)的運營行為和生存、發(fā)展方式。當公立醫(yī)院所提供的準公共產品屬性的醫(yī)療服務，必須面對市場化的外部環(huán)境時，就需要找到一個可相互遷就的“平衡點”。

在政府主導和市場機制的結合方面，“三醫(yī)聯動”將是突破口。隨著基本醫(yī)療保險制度的不斷完善和保障水平的逐年提高，醫(yī)保在新醫(yī)改中所起的作用將會越來越大，或者說我們可以寄希望于將基本醫(yī)療保險制度作為對碎片化的醫(yī)改措施進行有效整合、對衛(wèi)生服務體系進行綜合治理、推動醫(yī)藥產業(yè)良性發(fā)展的有效工具。

為什么中國的醫(yī)改必須要走“三醫(yī)聯動”之路？一是醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學使用具有核心杠桿與引領發(fā)展的作用。醫(yī)改就是改醫(yī)保，既是世界發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要經驗，也是當下我國全面深化醫(yī)改急需解決的癥結；二是政府部門間改革的聯動保障機制尚需強化。多部門分權分治，是導致我國醫(yī)改綜合性共治目標難以實現、醫(yī)改推進速度慢、醫(yī)改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因。

國際、國內經驗均顯示，大衛(wèi)生體制具有權責一致、統(tǒng)一高效的優(yōu)勢，這將奠定了醫(yī)改成功的體制保障；三是醫(yī)療服務與藥品供給都有必須收回成本的壓力與獲利的沖動，只有醫(yī)保機構才能代表患者群體通過購買服務和產品的形式，與醫(yī)療服務提供者、藥品售賣廠家進行博弈，在成本與利潤間尋求一個動態(tài)的平衡空間，由此來讓有限的國家醫(yī)?；馂楸M可能多的患者提供盡可能好的醫(yī)療救治。

但現實中我國的“三醫(yī)聯動”還有非常艱難的路要走，即使這次國務院組建了國家醫(yī)療保障局，還需要厘清如下關鍵問題：

● 醫(yī)保基金運營風險迅速加大，如何建立科學管控體系？

我國對公立醫(yī)院的改革方向是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實行醫(yī)療機構藥品銷售“零加成”，當過去醫(yī)院15%合法的藥品銷售加成被剔除后，醫(yī)院只能指望從國家醫(yī)保支付中獲得更多的經濟補償。

如果此時國家財政不能及時為國民醫(yī)療保險池加大注入的話，如果醫(yī)療機構不能建立合理的經濟補償制度的話，如果醫(yī)保管理機構不能及時借助科學監(jiān)管手段堵住跑冒滴漏的話，那國家醫(yī)?；鸫┑拙鸵欢ㄊ潜厝悔厔??？上鲜鋈齻€“如果”目前還未見一絲光亮，反而團伙化、組織化和更多公立醫(yī)院參與的騙保行為有泛濫的趨勢，對醫(yī)保基金來講更是雪上加霜。

● 醫(yī)保與醫(yī)藥兩方如何做到平等交易、談判協商和保障供應？

醫(yī)保不僅要遴選合理的藥品報銷目錄，更為重要的是：主導制定合理的藥品醫(yī)保支付價和有效控制藥品在臨床上的合理使用，只有掌控藥品的單價和使用數量，才能將支付總金額控制在醫(yī)?？沙惺艿姆秶鷥?，才能基本確?；颊叩呐R床用藥。

我們在2013年提交的內參中，首次全面闡述了用醫(yī)保支付價逐步替代原政府行政定價（成本加成法）的必要性與科學性，但至今仍“只聽樓梯響”，而且居然是衛(wèi)生部門（藥品使用部門、而非買單部門）主持談判的試點，談判的方法并非采用國際通行的藥物經濟學和循證醫(yī)學，僅是在過去招標最低價的基礎上再單一設定一個大幅降價的比例，沒有一點科學、平等談判的態(tài)度。

國際上實施醫(yī)保支付價一般采用對原研新藥談判、仿制藥依次遞減定價的總原則，而談判主要依據第三方提交的藥物經濟學分析并參考醫(yī)保的支付能力。在確定國家醫(yī)保支付價時還需掌握兩個關鍵性數據，即真實的藥品出廠價和真實的醫(yī)院采購價。

原本我國可以借助于全球率先執(zhí)行的藥品電子監(jiān)管碼制度，讓制藥企業(yè)在藥品批發(fā)出廠時強制提交自主交易價格的備案，讓醫(yī)療機構強制提交采購進價的備案，這樣就可以利用大數據動態(tài)地掌握同一廠家、同一品規(guī)藥品的出廠價與醫(yī)院的供貨價格之差，為醫(yī)保部門的支付價談判提供強大的數據支撐。正因為國家各部委之間的老死不相往來與不協調，這一電子監(jiān)管碼系統(tǒng)兩年前已被國家藥品監(jiān)管部門毫無道理地單方廢止了，錯失了一個從國家層面動態(tài)掌握藥品的生產、流通、使用全過程的利器。

我一直在奔走與呼吁，將監(jiān)管部門發(fā)起的藥品電子監(jiān)管碼系統(tǒng)上升為國家協調組建的國家藥品電子保障碼系統(tǒng)，這樣肯定要比政府通過勞民傷財地主持招標來搞清藥品的真實價格要省時省力。希望這個建議能被新組建的國家醫(yī)療保障局所采納！

● 醫(yī)保如果不能滿足公立醫(yī)院“完全成本補償”的要求時，怎么辦？

我國藥品流通長期存在秩序混亂、競爭無序、效率低下等多重弊端，為此國家力圖堅持通過政府組織招標來遏制醫(yī)療與醫(yī)藥行業(yè)的行賄受賄、輸送灰色利益等。

近年來又因為行政強制推行的“最低價中標”、“兩票制”和“控制醫(yī)院藥占比”等因素，在公立醫(yī)院合理的補償機制遲遲不能建立的大背景下，不但對老問題整治的成效不大，還出現了廉價藥短缺（主要成因是成本倒掛）和臨床必需藥物短缺（各級醫(yī)療自主縮小采購目錄），甚至出現了年底無藥可用和人為減少醫(yī)療服務以應對控費或藥占比不突破上限的新問題。

醫(yī)保的確不能包養(yǎng)公立醫(yī)療機構，只能是按比例代表患者購買有效的醫(yī)療服務和合理的用藥。但如何鑒定“有效”與“合理”，的確是項世界性的難題。同時，公立醫(yī)院到底該誰養(yǎng)？怎樣養(yǎng)？需要花費多少錢養(yǎng)？目前可能都沒有人能說清楚：全部公立醫(yī)療體系合理的運營成本最少應是多少？

反而一個地球人都知道的秘密是：在國家財政對公立醫(yī)院補貼不足10%的困境下，全國各地的公立醫(yī)院反而大興土木，配備的高端醫(yī)療設備約80%采購于價格昂貴的國際跨國集團，醫(yī)院服務規(guī)模更是不斷地更新著世界紀錄（鄭州大學第一附屬醫(yī)院床位總數達1萬張，2017年門診量689萬人次、出院病人52.8萬人次、手術臺次36萬人次、營收輕松突破100億，2018年2月23日單日門診量就又創(chuàng)2萬人次的新高）。

這些業(yè)績的買單者（國家財政、社?；鸷突颊邆€人）是如何分擔的？醫(yī)院營收中誰能說清哪些屬于公益性的、哪些屬于盈利性的？里面誰能保證沒有“齷齪”的？我國全部公立醫(yī)院隸屬于衛(wèi)計委管轄，不但強勢（因為患者沒有其它享受國家醫(yī)保報銷的渠道），而且管辦不分（即使前領導人在黨的代表大會明確了，也拖著不辦）。

面對這種體制，國家醫(yī)保機構能有作為嗎？在醫(yī)?；鹑氩环蟪鰰r，犧牲患者的保障權益就是不二和無奈的選項。

上述三個問題在沒有找到良好的解決方案前，“三醫(yī)聯動”只能還是一個美麗的傳說!

三、結束語