當前醫(yī)改面臨的挑戰(zhàn)，一個重要原因是部門之間的扯皮，而其中最關鍵的又是醫(yī)保和醫(yī)療、醫(yī)藥管理體制的分割。從十九大到現(xiàn)在，一直有關于我國醫(yī)保管理部門如何設置的爭論（例如“中國醫(yī)療保險”微信號在十九大之后仍發(fā)表過多篇文章，反對另設醫(yī)保管理部門），這就體現(xiàn)了問題的復雜性。這種復雜性，既有認識上的原因，也有部門利益的原因。
這次改革之前，原有關部門把醫(yī)療保障定位為“購買者”的角色，認為這是“市場化”的手段，醫(yī)保是向醫(yī)療機構購買服務，醫(yī)保和醫(yī)療機構之間是博弈的關系。這種定位，從理論和實踐上都是不準確的，也是導致看病難、看病貴在行政體制上的根源。
從理論上看，同直接投入和舉辦公立醫(yī)院相比，“政府購買服務”是一種成本較高、宏觀效率較低的模式。人類歷史上最早出現(xiàn)的醫(yī)療保障模式正是社會保險+競爭性的醫(yī)院，實踐證明，由于醫(yī)療衛(wèi)生的復雜性和信息不對稱，政府僅僅靠保險支付來控制醫(yī)療費用，引導醫(yī)院行為，并不能達到目標，而是有很高的交易成本。正是為了解決這種問題，公立醫(yī)院這才應運而生。公立醫(yī)院的實質，就是政府通過對公立醫(yī)院的直接投入，贖買醫(yī)生和醫(yī)院利用信息優(yōu)勢逐利的行為，引導公立醫(yī)院符合健康導向和患者利益。對醫(yī)生設置正確的激勵機制，從源頭上避免醫(yī)生和患者產生利益沖突。三明等地改革的成功正是因為從源頭上解決了醫(yī)生的激勵問題，從而避免了在醫(yī)療服務的供給購買和支付環(huán)節(jié)，巨大的交易費用和浪費。
從實踐上看，過去一段時間，醫(yī)保和醫(yī)院之間的博弈，成為推高醫(yī)療費用的體制原因。在這種機制下，醫(yī)保實際上是一個“甩手掌柜”，醫(yī)保部門掌握大量資金，但是卻沒有責任對患者的健康和醫(yī)療服務的績效負責，而只是對自己掌握基金的盈虧負責。只要自己的醫(yī)?；鸩惶潛p，并不關心患者享受到多少福利，這就造成了醫(yī)?；鸬氖褂眯实拖?、過度醫(yī)療等浪費嚴重的狀況。
而福建三明市等地通過建立掛靠財政或者直屬政府的“醫(yī)保委”以及“醫(yī)保辦”，把過去分散在醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療部門的管理職能結合起來，“醫(yī)保委”這個新部門，既管錢、又管藥品采購、又管價格、又管服務監(jiān)管，這就把“管錢的人”和“管事的人”結合了起來，實現(xiàn)了“花自己的錢辦自己的事”，醫(yī)保委受政府的委托，既掌握納稅人的錢，又對老百姓的健康負責。因此，三明醫(yī)改取得了迄今為止全國醫(yī)改最突出的成效。
這些事實表明，醫(yī)改要成功，必須要解決醫(yī)保和衛(wèi)生部門更好地合作、協(xié)作、融合的問題。特別是，下一步要實現(xiàn)公立醫(yī)院投入和薪酬制度改革，就必須統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸷拓斦度?，這都需要體制上的重大調整。例如，醫(yī)?；鹬苯佑糜诠⑨t(yī)院日常收支差額和人員經費補償，實現(xiàn)所有進入公立醫(yī)院的費用由一個主體支付的“單一支付者”制度，最終實現(xiàn)對公立醫(yī)院進行全面的預算管理。
現(xiàn)在很多人在爭論“德國模式”還是“英國模式”，這在目前沒有必要。不管將來是德國模式還是英國模式，首先都要加強三醫(yī)聯(lián)動，都要加強醫(yī)保和衛(wèi)生部門之間的協(xié)作關系。即使是實行社會保險模式的德國模式，衛(wèi)生管理體制也是集中的，政府對公立醫(yī)院的運行和人員經費也是給予直接財政保障的。（參見 江宇：不完全契約和公立醫(yī)院的理論問題——2016諾貝爾獎的啟示，江宇：關于公立醫(yī)院改革的五個錯誤認識）
要調整就會有阻力。從三明醫(yī)改之日起，就有各種各樣的聲音。其中有些觀點是合理的，但也有些觀點是為了維護部門的利益。這次機構改革，黨中央毅然決定新設醫(yī)保管理部門，這就體現(xiàn)了打破部門利益的決心。
相信新設立的醫(yī)保局，一定能夠超越部門利益，主動胸懷大局，從“大衛(wèi)生、大健康”的理念出發(fā)，主動同涉及“三醫(yī)”的其他部門協(xié)作好，形成醫(yī)改的合力，盡快結束三醫(yī)分割管理帶來的問題。
