醫(yī)改九年未盡人意，原來(lái)是這4件事沒(méi)解決好！
日期：2018/10/22
從2009年4月6日“國(guó)家新醫(yī)改方案”公布日算起，新醫(yī)改已經(jīng)九年了。九年的時(shí)光，艱苦卓絕的抗戰(zhàn)都快勝利了，可是，百姓殷切盼望的新醫(yī)改呢？當(dāng)然，有些人認(rèn)為中國(guó)新醫(yī)改成就非凡；至于還有什么不足，國(guó)情使然嘛，急不得，要慢慢來(lái)。這些“國(guó)情派人士”大多有一個(gè)特點(diǎn)，即非常急于“勸”別人急不得。
但也有很多人，卻有所謂“無(wú)感醫(yī)改”之論，即廣大老百姓對(duì)新醫(yī)改沒(méi)有感覺(jué)。在這些人看來(lái)，政府在過(guò)去的幾年里砸了大錢(qián)，但新醫(yī)改進(jìn)展不盡如人意。簡(jiǎn)言之，醫(yī)改尚未成功，同志仍需努力。
其實(shí)，即便是在政府部門(mén)，持這種看法的人士也不在少數(shù)，當(dāng)然也不免伴隨著辯護(hù)之詞，即“醫(yī)改是一個(gè)世界性難題”。這種說(shuō)法率先在中國(guó)政府官員當(dāng)中流行起來(lái)，現(xiàn)在已經(jīng)成為一句套話(huà)。依此說(shuō)法，既然醫(yī)改在全世界都難，中國(guó)的新醫(yī)改艱難，也不是什么稀奇事，大家都別吐槽啦，還是洗洗睡吧。
醫(yī)改在何種意義上是“世界性難題”，以及這一觀點(diǎn)興起背后的深意，這一話(huà)題本文姑且不論。本文關(guān)注的是，中國(guó)的新醫(yī)改十分費(fèi)勁，這恐怕是一個(gè)如國(guó)足難以贏球一樣難以否認(rèn)的事實(shí)。值得探究的是：為什么十分費(fèi)勁？
筆者的觀察是：新醫(yī)改費(fèi)勁的根源，就在于行政化思維和習(xí)慣的根深蒂固。換言之，盡管中國(guó)政府高層已經(jīng)明確將“建機(jī)制”列為新醫(yī)改的目標(biāo)之一，而且很多人也在呼吁要在醫(yī)療領(lǐng)域的方方面面切切實(shí)實(shí)地落實(shí)市場(chǎng)機(jī)制。但是，何為“市場(chǎng)機(jī)制”？在醫(yī)療領(lǐng)域，“市場(chǎng)機(jī)制”運(yùn)作的基本要素有哪些？在新醫(yī)改的進(jìn)程中，究竟有什么因素阻礙了新機(jī)制的建立？對(duì)這些問(wèn)題，如果弄不清原委，新醫(yī)改將會(huì)永遠(yuǎn)是一個(gè)難題。
近來(lái)，吳敬璉先生就中國(guó)改革的整體境況做獅子吼：基本問(wèn)題不解決，就事論事很難成功。他的警示，對(duì)于新醫(yī)改來(lái)說(shuō)，同樣振聾發(fā)聵。
01
新醫(yī)改中的“市場(chǎng)派”
說(shuō)到“市場(chǎng)機(jī)制”，就不能不提及新醫(yī)改中的所謂“市場(chǎng)派”。
筆者在2005年夏天初次涉入醫(yī)改研究領(lǐng)域時(shí)，是率先反擊當(dāng)時(shí)流行的“反市場(chǎng)論”的學(xué)者之一。在筆者看來(lái)，“看病貴、看病難”的出現(xiàn)，根本不是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的必然結(jié)果，也并非根源于“公立醫(yī)院社會(huì)公益性淡化”。問(wèn)題的根源在于市場(chǎng)機(jī)制沒(méi)有建立好，其中最核心的環(huán)節(jié)就是醫(yī)療服務(wù)的買(mǎi)賣(mài)關(guān)系混亂不堪。
對(duì)此，當(dāng)時(shí)還在北京師范大學(xué)任教的筆者提出了一整套市場(chǎng)化解決方案，簡(jiǎn)稱(chēng)“第七套方案”，因此我被稱(chēng)為“新醫(yī)改的市場(chǎng)派”。當(dāng)時(shí)，在中國(guó)上上下下都對(duì)“市場(chǎng)派”持負(fù)面、鄙夷甚至聲討的大氛圍中，筆者對(duì)此標(biāo)簽欣然接受。
時(shí)光荏苒。市場(chǎng)、市場(chǎng)化、市場(chǎng)機(jī)制這幾個(gè)詞匯，在今天已經(jīng)不再是負(fù)面字眼了。君不見(jiàn)，讓市場(chǎng)機(jī)制在資源配置中發(fā)揮決定性作用，這一點(diǎn)已經(jīng)載入了執(zhí)政黨的決議。然而，很多人在為“市場(chǎng)”搖旗吶喊的同時(shí)，卻沒(méi)有把醫(yī)療領(lǐng)域中“市場(chǎng)機(jī)制”說(shuō)清楚、道明白，也沒(méi)有弄清楚究竟如何在醫(yī)療領(lǐng)域落實(shí)“市場(chǎng)機(jī)制”。
在過(guò)去的這些年內(nèi)里，筆者一直在闡述如下觀點(diǎn)，即要在醫(yī)療領(lǐng)域中建立市場(chǎng)機(jī)制，必須完成如下三件大事：
推進(jìn)全民醫(yī)保，形成醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買(mǎi)者；
讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)以團(tuán)購(gòu)的方式購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)；
在醫(yī)療供給側(cè)形成多元化辦醫(yī)的格局。
這三件大事，說(shuō)白了，就是搞定埋單者，搞定埋單的方式，搞定埋單的地方。只有將這三件事情做好，“建機(jī)制”這個(gè)新醫(yī)改的目標(biāo)，才能落在實(shí)處。
全民醫(yī)保的重要性已經(jīng)眾所周知了，而且，僅就醫(yī)保的人口覆蓋面而言，這一目標(biāo)貌似已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了。不少?lài)?guó)際組織，包括世界衛(wèi)生組織，甚至包括一些美國(guó)的組織，也因此而對(duì)中國(guó)新醫(yī)改做出高度評(píng)價(jià)。中國(guó)政府官員都把這一點(diǎn)視為新醫(yī)改的巨大成就，自不奇怪；而所謂“政府主導(dǎo)派”的醫(yī)改專(zhuān)家，當(dāng)時(shí)對(duì)走向全民醫(yī)保的路徑實(shí)際上大加反對(duì)，但后來(lái)也搖身一變，把全民醫(yī)保的進(jìn)展當(dāng)成自己的“政績(jī)-學(xué)績(jī)”了。
如果單從人口覆蓋面來(lái)看，全民醫(yī)保的確在中國(guó)實(shí)現(xiàn)了。中國(guó)的絕大多數(shù)國(guó)民，好歹都有了醫(yī)療保險(xiǎn)（或醫(yī)療保障）。記得筆者在2005年提出全民醫(yī)保應(yīng)成為新醫(yī)改的重點(diǎn)目標(biāo)時(shí)，不知遭到多少人的漫罵，說(shuō)筆者食洋不化，不接地氣，不了解國(guó)情。在這些質(zhì)疑者看來(lái)，在中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，根本不可能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。時(shí)過(guò)境遷，這樣的言論已經(jīng)不值一曬了。
然而，筆者當(dāng)初與此相關(guān)的另外一個(gè)見(jiàn)解，卻僅僅得到少數(shù)人的贊賞。這一看法是，所謂“公立醫(yī)院社會(huì)公益性淡化”，根本就是一個(gè)模糊不清的命題，因此根本不能成為公共政策追求的目標(biāo)。
真正可以說(shuō)明白并且值得追求的目標(biāo)，是“醫(yī)療事業(yè)的公益性”，即讓所有人有病能醫(yī)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，真正切實(shí)可行的路徑，不是所謂“讓公立醫(yī)院恢復(fù)公益性”，而是要建立全民醫(yī)療保障體系，讓老百姓的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)可以分?jǐn)??；谥袊?guó)的基本國(guó)情，全民醫(yī)療保障（全民醫(yī)保）的可行之路是全民醫(yī)療保險(xiǎn)。
不在完善全民醫(yī)保上使出洪荒之力，而是忙亂于讓公立醫(yī)院便宜，視之為公益性恢復(fù)的標(biāo)志，特別是在藥價(jià)管制上折騰，讓醫(yī)改變成了藥改，完全是本末倒置。
02
全民醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)力
全民醫(yī)保的功能不僅僅在費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?，而且在于第三方?gòu)買(mǎi)機(jī)制的建立，即搞定埋單者。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)患雙方之外的第三方購(gòu)買(mǎi)者出現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域，盡管不是充分條件，但卻是醫(yī)療體制完善的必要條件。換言之，全民醫(yī)保不是萬(wàn)能的，但沒(méi)有全民醫(yī)保卻是萬(wàn)萬(wàn)不能的。在這里，第三方購(gòu)買(mǎi)機(jī)制的形成，恰恰是所謂“新醫(yī)改市場(chǎng)派”的核心主張。
第三方購(gòu)買(mǎi)，就是讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療費(fèi)用的主要支付者?！爸饕钡绞裁闯潭龋靠峙乱?0%。如果達(dá)不到這一目標(biāo)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的購(gòu)買(mǎi)力就不強(qiáng)，也就無(wú)法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)，國(guó)家新醫(yī)改方案中所提及的醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判機(jī)制也就無(wú)法建立起來(lái)。
為了提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的購(gòu)買(mǎi)力，必須要有錢(qián)。醫(yī)?；鹬械腻X(qián)，反正不是來(lái)自老百姓的繳費(fèi)，就是來(lái)自政府財(cái)政的補(bǔ)貼。政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼，的確是逐年增加，即公共財(cái)政補(bǔ)需方的力度不斷強(qiáng)化。然而，城鄉(xiāng)參保者的繳費(fèi)水平究竟如何提高，各地政府都不愿意提上議事日程。這可是費(fèi)力不討好的事情。
當(dāng)然，還有一個(gè)議題與醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為埋單者的購(gòu)買(mǎi)能力有關(guān)，這就是醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平。誰(shuí)都知道，醫(yī)療費(fèi)用是上漲的，而且上漲幅度是遠(yuǎn)高于CPI的。醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，即便謝天謝地能保值增值，最終也是會(huì)大幅度貶值的。與養(yǎng)老保險(xiǎn)不同，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制度，當(dāng)年的醫(yī)?；I資應(yīng)該盡可能都投放到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之中。
03
醫(yī)保機(jī)構(gòu)集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)
既然確定了醫(yī)保機(jī)構(gòu)是主要的埋單者，那么新醫(yī)改的第二件大事，順理成章，就應(yīng)該推動(dòng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。這其中，最為重要的就是搞定埋單的方式。用學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)，就是推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革。實(shí)際上，2007年，筆者在主筆北京師范大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建議書(shū)（即俗稱(chēng)的“第七套方案”）時(shí)，就提出“付費(fèi)機(jī)制的合理設(shè)計(jì)是撬動(dòng)整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的杠桿。”
如果沒(méi)有醫(yī)保，單個(gè)病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，病人們只能“按項(xiàng)目付費(fèi)”，即“數(shù)明細(xì)”，按照賬單明細(xì)一項(xiàng)一項(xiàng)審核一遍，然后向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)。大家參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，很多醫(yī)保機(jī)構(gòu)一開(kāi)始還是同單個(gè)病人一樣，采取按項(xiàng)目付費(fèi)。
按項(xiàng)目付費(fèi)有一個(gè)問(wèn)題，就是很有可能會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療，把項(xiàng)目弄多一點(diǎn)兒，或盡量挑選收益高的項(xiàng)目。用老百姓的話(huà)來(lái)說(shuō)，就是多開(kāi)藥，開(kāi)貴藥，多檢查。其實(shí)，全世界都是如此，這同醫(yī)務(wù)人員希波克拉底誓言（相當(dāng)于在中國(guó)的“為人民服務(wù)”）念得好不好沒(méi)有關(guān)系。
很多人秉持行政化的思維，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療泛濫的根源在于政府監(jiān)管不力。于是，痛責(zé)衛(wèi)生行政部門(mén)“行政不作為”的聲音簡(jiǎn)直是鋪天蓋地。在這些人的想象中，只要衛(wèi)生行政部門(mén)聘請(qǐng)一大堆懂得醫(yī)療事務(wù)的觀世音，整天盯著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行全方位、全天候、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管，過(guò)度醫(yī)療就能得到遏制。這是“政府主導(dǎo)派”思維的一種典型體現(xiàn)。
其實(shí)，針對(duì)過(guò)度醫(yī)療以及由此導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)上漲過(guò)快的現(xiàn)象，全世界都在推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革。改革的要領(lǐng)就是集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)，簡(jiǎn)稱(chēng)“團(tuán)購(gòu)”。道理很簡(jiǎn)單，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，就一大群人的某類(lèi)醫(yī)療服務(wù)，以“打包付費(fèi)”的方式向后者支付費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕對(duì)會(huì)喪失過(guò)度醫(yī)療的激勵(lì)結(jié)構(gòu)。國(guó)家新醫(yī)改方案中提及的總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，無(wú)非是“打包”的依據(jù)不同而已。
筆者自2006年以來(lái)就一直在強(qiáng)調(diào)醫(yī)保付費(fèi)改革的重要性，并且視之為新醫(yī)改的重中之重。但是，這一點(diǎn)在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)并沒(méi)有受到政府和媒體的重視。原因有三：
第一，在2006-2010年間，政府醫(yī)保改革的工作重點(diǎn)在于拓寬醫(yī)保覆蓋面，全力推進(jìn)全民醫(yī)保，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何付費(fèi)的事情，暫時(shí)提不上議事日程；
第二，在2010年及以前，醫(yī)保支付水平非常低，而這一問(wèn)題實(shí)際上至今也沒(méi)有根本解決，在這樣的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的主要來(lái)源還是患者的自付，醫(yī)保付費(fèi)改革與否根本無(wú)足輕重；
第三，在醫(yī)療界內(nèi)外，人們普遍的思維習(xí)慣還是依賴(lài)行政檢查或價(jià)格管制來(lái)控制費(fèi)用，即便是媒體批評(píng)的焦點(diǎn)也放在所謂的“管制不力”上。
這三年來(lái)，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，政府各部門(mén)，主要是發(fā)改委和衛(wèi)生部，費(fèi)了牛勁推出各種行政措施，尤其是藥品降價(jià)、藥品零差率和藥品集中招標(biāo)等，依然未能遏制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲幅度。
大眾媒體自然也不會(huì)放過(guò)各種藥價(jià)虛高的案例，而且也拉開(kāi)媒體監(jiān)督政府的架勢(shì)，但其行政化思維卻導(dǎo)致監(jiān)督的焦點(diǎn)在于“管制不力”。當(dāng)時(shí)中央電視臺(tái)熱衷于曝光的“蘆筍片事件”以及“克林霉素磷酸酯事件”，都是如此。直到今天，藥價(jià)虛高依然是各路媒體關(guān)注的熱點(diǎn)之一。
然而，到了2011年，情況發(fā)生些許變化。無(wú)論是人力資源與社會(huì)保障部還是衛(wèi)生部，都出臺(tái)了新的文件，將醫(yī)保付費(fèi)改革當(dāng)成了重中之重。特別是，長(zhǎng)期以來(lái)特別推重藥品零差率政策且對(duì)醫(yī)保支付制度改革不打重視的衛(wèi)生行政部門(mén)，自2011年下半年以來(lái)，多多少少改變了政策導(dǎo)向，已經(jīng)將藥品零差率和醫(yī)保付費(fèi)改革并重了。
可是，誰(shuí)都知道，醫(yī)保付費(fèi)改革并不容易，而且在實(shí)際的推進(jìn)過(guò)程中并不順暢。值得注意的是，對(duì)此情形，居然很少有研究者加以細(xì)致的研究。由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，因此統(tǒng)籌地區(qū)眾多，醫(yī)保付費(fèi)改革的具體措施也五花八門(mén)。地方化的積極探索是一件好事，但筆者發(fā)現(xiàn)，在這些探索中，有一些共同的因素在阻礙著醫(yī)保付費(fèi)改革。這些因素有一個(gè)共同點(diǎn)，就是行政化，企圖一切依照“命令與控制”的模式來(lái)解決問(wèn)題。
行政化的因素很多，其中之一就是價(jià)格管制。前文說(shuō)到，目前盛行的依然是按項(xiàng)目付費(fèi)，而付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，也就是絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和耗材的價(jià)格，都由政府制定。這一體制，可以稱(chēng)為“按項(xiàng)目定價(jià)”。
按道理，如果推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革，就要采取各種各樣的“打包付費(fèi)”，俗稱(chēng)“一口價(jià)”，主管定價(jià)的機(jī)構(gòu)應(yīng)該參與制定并且認(rèn)可“一口價(jià)”。如果這樣的話(huà)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有必要給患者打印出醫(yī)藥費(fèi)用的明細(xì)，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)也沒(méi)有一一核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“實(shí)際費(fèi)用”。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的稽核工作重心，應(yīng)該放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不是為參保者提供了醫(yī)保定點(diǎn)契約中所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)；或簡(jiǎn)言之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不是搞定了參保者（患者）。
可是，非常詭異的是，幾乎所有的地方，都在醫(yī)保付費(fèi)改革過(guò)程中出現(xiàn)了“一邊一口價(jià)、一邊查明細(xì)”的情形。如此一來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全沒(méi)有內(nèi)在的積極性去控制成本以便“結(jié)余歸己”，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)則疲于奔命。
事實(shí)上，在很多地方，醫(yī)保付費(fèi)改革剛剛起步，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中怨聲連連的情形就已經(jīng)屢見(jiàn)不鮮了。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，有很多技術(shù)性的問(wèn)題，不適于在本文中詳論，但說(shuō)到底，還是市場(chǎng)化與行政化左右互搏所致。
04
多元化辦醫(yī)格局為什么難產(chǎn)？
即便醫(yī)保機(jī)構(gòu)的購(gòu)買(mǎi)力再?gòu)?qiáng)，即便醫(yī)保付費(fèi)方式再聰明，如果埋單者沒(méi)有什么選擇權(quán)，那也白搭。這是非常簡(jiǎn)單的道理。可惜的是，埋單者選擇余地不大，恰恰是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的現(xiàn)狀。
在我國(guó)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院，在各地的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上占據(jù)主導(dǎo)地位，甚至在不少地方（尤其是中小城市）占據(jù)壟斷地位。從機(jī)構(gòu)數(shù)量來(lái)看，公立醫(yī)院自2004年以來(lái)就不足醫(yī)院總數(shù)的一半了，但其床位和衛(wèi)生技術(shù)人員的擁有率一直保持在相當(dāng)高的水平。
由于集中了大量醫(yī)療資源，尤其是在醫(yī)療服務(wù)中至關(guān)重要的人力資源，公立醫(yī)院的服務(wù)能力同一般的民營(yíng)醫(yī)院相比自然要高出許多，因此公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的占有率自然也就相當(dāng)高。公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入占所有醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總額的比重，長(zhǎng)期保持在85%以上的高水平。民營(yíng)醫(yī)院基本上只能在15%的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中爭(zhēng)搶一杯羹。
由此可見(jiàn)，民營(yíng)醫(yī)院盡管數(shù)量不少，但總體來(lái)說(shuō)，其規(guī)模小、人才弱、收入少，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的地位自然也就無(wú)足輕重。盡管新醫(yī)改方案已經(jīng)明確要大力推動(dòng)辦醫(yī)多元化，積極鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的配套實(shí)施文件也已經(jīng)頒布，而且每年各級(jí)政府都?xì)椌邞]推出一些新政策，寄望于推進(jìn)“社會(huì)資本”進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。
但在很多地方，還存在著各種阻礙民營(yíng)醫(yī)院設(shè)立并發(fā)展的種種“潛規(guī)則”，民營(yíng)醫(yī)院大多處于艱難的生存環(huán)境，環(huán)繞其四周的道道“玻璃門(mén)”使它們舉步維艱。這些“潛規(guī)則”，實(shí)際上很多是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期遺留至今的游戲規(guī)則，針對(duì)的都是公立醫(yī)院，尤其是編制管理制度和醫(yī)師定點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度。
只要這些行政化的“潛規(guī)則”沒(méi)有被破除，民營(yíng)醫(yī)院就無(wú)法對(duì)醫(yī)務(wù)人員形成吸引力，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域占據(jù)主宰地位的格局在短期內(nèi)不會(huì)有質(zhì)的改變。
看起來(lái)，要指望通過(guò)發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院來(lái)促進(jìn)多元化辦醫(yī)格局的形成，在短期內(nèi)是不現(xiàn)實(shí)的。因此，新醫(yī)改中供給側(cè)改革（即醫(yī)療服務(wù)體系改革）的重點(diǎn)，在于公立醫(yī)院的改革。如果公立醫(yī)院的改革不順利，那么整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的健全也就成了空話(huà)。
當(dāng)今中國(guó)公立醫(yī)院的組織和制度模式，處于一種“行政型市場(chǎng)化”或“行政性商業(yè)化”的狀態(tài)。說(shuō)其具有“市場(chǎng)化”或“商業(yè)化”的特征，是因?yàn)楣⑨t(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的主要收入來(lái)源是收費(fèi)，在官方統(tǒng)計(jì)上被稱(chēng)為“業(yè)務(wù)收入”。說(shuō)其具有“行政型”的特征，是因?yàn)楣⑨t(yī)院的“市場(chǎng)化”運(yùn)行，方方面面都受到行政性協(xié)調(diào)機(jī)制的制約，因此呈現(xiàn)“偽市場(chǎng)化”的特征。其中，公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”格局的形成，根源就在于行政化的價(jià)格管制，而不是坊間流行的“政府投入不足”。
公立醫(yī)院改革的正路，明顯就是去行政化。具體而言，正如國(guó)家新醫(yī)改方案所說(shuō)，堅(jiān)持政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的原則，“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”，建立健全公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院改革，實(shí)質(zhì)上是政府改革，要求政府各部門(mén)重新界定自己與公立醫(yī)院的權(quán)與責(zé)，落實(shí)公立醫(yī)院的自主權(quán)。
去行政化的改革思路，具體的制度選擇如下：
推進(jìn)管辦分開(kāi)：建立專(zhuān)門(mén)的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，行使政府辦醫(yī)職能，同時(shí)厘清衛(wèi)生行政部門(mén)作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全行業(yè)監(jiān)管者的職能。
完善法人治理結(jié)構(gòu)：公立醫(yī)院建立并完善以理事會(huì)制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu)，賦予理事會(huì)行使戰(zhàn)略管理的職能。
建立政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的新機(jī)制：公共財(cái)政通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，促使公立醫(yī)院保持社會(huì)公益性?；踞t(yī)療服務(wù)（其中包括基本藥物）可以通過(guò)公立醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)購(gòu)買(mǎi)，而其他特定的具有社會(huì)公益性的服務(wù)，可以通過(guò)各種特定的項(xiàng)目來(lái)購(gòu)買(mǎi)。
推進(jìn)人事制度改革：在公立醫(yī)院中全面推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場(chǎng)化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長(zhǎng)成為職業(yè)經(jīng)理人。
推進(jìn)價(jià)格管制改革：在維持醫(yī)療服務(wù)和藥品零售價(jià)格最高限價(jià)管制的前提下，解除其他各種類(lèi)型的價(jià)格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立新型的談判機(jī)制，通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)改革，以契約化的方式控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。
然而，在各地的改革實(shí)踐中，普遍存在著一種再行政化的思路，具體而言：
在組織關(guān)系上，衛(wèi)生行政部門(mén)成為全行業(yè)的（行政）管理者。
在資金配置上，衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行“收支兩條線管理”，即公立醫(yī)院將全部收入，無(wú)論是業(yè)務(wù)收入還是政府投入，都上繳其行政主管部門(mén)，然后行政主管部門(mén)對(duì)其下屬公立醫(yī)院的支出實(shí)施全額預(yù)算管理。
在人力資源的配置上，政府有關(guān)部門(mén)不僅負(fù)責(zé)公立醫(yī)院管理者的任命，還要掌管人員編制。
在硬件和物資的配置上，政府各部門(mén)負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的審批、醫(yī)療設(shè)備的添置和耗材與藥品的集中采購(gòu)。
在醫(yī)療服務(wù)、耗材和藥品的價(jià)格制定上，都由有關(guān)政府部門(mén)全權(quán)負(fù)責(zé)。
很顯然，去行政化和再行政化的改革路徑，可以用南轅北轍來(lái)形容。然而，不幸的是，中央政府和各地政府在公立醫(yī)院整體改革路徑的選擇上并不明確，導(dǎo)致兩種改革路徑并存。在很多地方，包括在中央政府確定的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，具體舉措都在再行政化和去行政化之間搖擺。如此一來(lái)，各地推進(jìn)公立醫(yī)院改革的努力支離破碎，而且在很多情形下相互抵銷(xiāo)，左右互搏。
行政化思維與習(xí)慣的根深蒂固，再加上并不明確如何在醫(yī)療領(lǐng)域落實(shí)市場(chǎng)機(jī)制，這就是新醫(yī)改這盤(pán)棋局進(jìn)展如此費(fèi)盡的原因。這樣的局面，歷經(jīng)七年沒(méi)有多大改變。在無(wú)窮多婆婆的看護(hù)和插手下，行政化與市場(chǎng)化的包辦婚姻已經(jīng)到了七年之庠之時(shí)。如果不離婚，那就只能湊合著過(guò)日子，其郁悶性結(jié)果，可想而知，你懂得！
信息來(lái)源：健康界 |
